Bedre behandling av hjerteflimmer

- De nye legemidlene er milepæler i behandlingen, hevder professor Dan Atar. Nylig presenterte Atar de nye retningslinjene på den europeiske kardiologikongressen i Stockholm. Han forteller om enormt stor oppmerksomhet i auditoriet, som hadde plass til cirka 5000 tilhørere  - av de nær 28.000 registrerte kongressdeltakerne.
Atar, som er medforfatter av de publiserte retningslinjene i European Heart Journal, er avdelingsleder ved Hjertemedisinsk Avdeling B ved Oslo Universitetssykehus (OUS) Ullevål.
Trombinhemmere
De nye retningslinjene er de første, rene europeiske retningslinjene på mange år. Flere medikamenter er nå tatt med i anbefalingene, siden forrige, euro-amerikanske versjon, som kom for fire år siden.
I dag er warfarin (Marevan) standardbehandling for å forebygge blodpropp og påfølgende hjerneslag hos atrieflimmerpasienter. Men flere nye legemidler, som er enklere å administrere enn Marevan, er under utprøving. Den ene er allerede godkjent i Norge, trombinhemmeren dabigatran etiksilat (Pradaxa), en såkalt direkte trombinhemmer.
En annen ny blodfortynnende medisin, faktor Xa-hemmeren rivaroxaban (Xarelto), er ikke med i de nye retningslinjene, i påvente av funnene fra en studie som legges frem på den amerikanske hjertekongressen i USA i november.
Forventninger
 - Det er knyttet stor forventning til resultatene av studien hvor rivaroxaban sammenlignes med Marevan hos over 18.000 pasienter.
På hjertekongressen i Stockholm ble det også lagt frem resultater fra en studie med en annen faktor Xa-hemmer, apixaban, som ble sammenliknet med Albyl-E. Studien ble stoppet tidlig på grunn av signifikant reduksjon i hjerneslag og blodpropp i apixaban gruppen. Nå prøves også dette legemidlet ut mot Marevan.
 - Den største fordelen med de nye blodfortynnende medisinene er at de gir mindre hjerneblødning ved samme beskyttende effekt mot hjerneslag. Selv om de er dyrere enn Marevan, er dette viktig å ta med i det totale kostnadsbildet, bemerker Atar.
Foreløpig er det bare Pradaxa som har godkjenning i Norge, men kun for indikasjonen dyp venetrombose, ikke atrieflimmer.
Et enormt behov
 - Det er et enormt behov hos pasientene til å kunne si adjø til Marevan og de stadige INR-målingene  - og gå over til vanlig tablettbehandling uten noen målinger, mener Atar.
 - Men de nye medikamentene er jo langt mer kostbare enn de eldre?
 - Ja, men det må veies opp mot færre alvorlige bivirkninger så som hjerneblødning for pasientene, og stor samfunnsmessig besparelse ved færre hjerneslag.
Antiarytmika
Når det gjelder medikamenter som stabiliserer hjerterytmen, har det kommet to nye legemidler. Det ene er konverteringsmedisinen vernakalant (Brinavess).
 - Legemiddelet gis som infusjon, stabiliserer hjerterytmen i løpet av drøyt ti minutter og kan, hos en del pasienter, erstatte den omstendelige elektrokonverteringen, som blant annet er forbundet med narkose, sier Atar.

Brinavess ble godkjent av europeiske legemiddelmyndigheter 1. september i år.
Det andre som nå er anbefalt av den europeiske ekspertgruppen, er dronedaron (Multaq). Dette ble godkjent i Norge tidligere i år for behandling av atrieflimmer og var det første nye rytmestabiliserende medikamentet som var lansert på verdensbasis på nærmere 20 år. 
Kateterablasjon
Kateterbasert ablasjon har så langt vært et siste valg i behandlingen av atrieflimmerpasienter i Norge, og kapasiteten har hittil vært svært begrenset. Nå gir de nye europeiske retningslinjene en langt sterkere anbefaling for kateterablasjon enn for fire år siden, og går så langt som til å foreslå at dette kan være primærbehandling for utvalgte grupper.
 - Dette rokker ved den gamle oppfatningen om at ablasjon var siste valg. Nå åpnes det for at dette kan være direktebehandling hos ellers friske personer med ukomplisert atrieflimmer, kommenterer Atar.

Kan bety stor omlegging

 - Vi kan bli nødt til å tenke helt annerledes, og det kan bety at vi fremover får en betydelig omlegging av praksis i behandlingen av atrieflimmer, mener Steinar Madsen i Legemiddelverket.  
 - Det blir veldig spennende å se hvilken plass alle de nye medikamentene vil få, om det blir behandling generelt for atrieflimmer, eller om bruken og refusjonen blir begrenset til visse pasientgrupper. Vi kan bli nødt til å tenke helt annerledes, og det kan bety at vi fremover får en betydelig omlegging av praksis i behandlingen av atrieflimmer, sier Madsen til Dagens Medisin. 
Venter på godkjenning
Han understreker imidlertid at per dags dato er ingen av de nye legemidlene godkjent til antitrombotisk behandling ved atrieflimmer, men søknad er under behandling hos legemiddelmyndighetene.
I Norge er søknaden om forhåndsgodkjent refusjon for Pradaxa ved atrieflimmer til behandling i Legemiddelverket.
 - Dersom vi ender opp med to parallelle systemer for antitrombotisk behandling ved atrieflimmer, Marevan og alternativene, kan vi risikere en kvalitetsforringelse av Marevan-behandlingen. Et annet poeng er at blir vanskeligere å følge opp pasientene når de ikke kommer regelmessig til INR-måling. De nye medikamentene stiller på samme måte som Marevan store krav til compliance, understreker Madsen.
Kostbare legemidler
 - Professor Dan Atar påpeker at det ligger en stor kostnadsbesparelse i de nye medikamentene  - til tross for høy pris. Hva er din kommentar til det?
 - Generelt er norske leger flinke når det gjelder behandling med Marevan-pasienter. Resultater fra studiene av de nye legemidlene har ikke vært entydige, og det kan hende at vi i Norge ikke vil ha like mye å hente ved å bruke de nye legemidlene fremfor Marevan, fordi de fleste pasientene er godt regulert.
Uansett vil prisen på de nye legemidlene bli avgjørende. I dag koster behandling med Pradaxa omkring 80 kroner dagen, mot under fem kroner dagen for Marevan. Regner vi med at omkring halvparten av alle 90.000 brukere av Marevan er atrieflimmer-pasienter, snakker vi om en økning i legemiddelkostnadene på over én milliard kroner ved overgang til de nye legemidlene med dagens priser.
Forventer prisfall
 - Vi forventer imidlertid et betydelig prisfall blant annet fordi det kommer flere legemidler som vil konkurrere om et enormt marked på verdensbasis. Helheten er vesentlig når det gjelder beregning av kost-/nytteeffekten. Beregninger som Legemiddelverket har gjort, viser at det går med 250 -500 årsverk til kontroll av INR, og det tas cirka to millioner blodprøver for INR-måling årlig.
 - Marevan er det legemiddelet som fører til flest dødsfall. Har dere regnet på hvor mange liv som kan spares ved å behandle med de nyere medikamentene?
Utfordringer?
 - I utgangspunktet tror jeg ikke det vil bli noen stor endring i antallet alvorlige blødningskomplikasjoner, rett og slett fordi blødningsrisikoen i betydelig grad er koblet til selve blodfortynningen. Det man kan unngå, er blødningstilfeller som skyldes for høy INR på grunn av interaksjoner eller uheldig dosering av Marevan. Analyse av norske bivirkningsmeldinger antyder at det kan være mulig å forebygge maksimalt 40 prosent av blødningskomplikasjonene ved Marevan-behandling, resten skyldes blodfortynningen i seg selv, sier Madsen.
 - Et problem med de nye legemidlene er at man ikke har noen enkel måte å overvåke om pasientene virkelig tar medisinene. Behandlingssvikt i form av blodpropp kan bli et større problem med disse midlene, poengterer Madsen.

Atrieflimmer

- Atrieflimmer (forkammerflimmer) er den vanligste formen for hjerterytmeforstyrrelse og rammer cirka én prosent av befolkningen.
- Forekomsten er på om lag ti prosent hos eldre på over 80 år.
- Det antas at omkring 65.000 nordmenn har atrieflimmer.
- Det ventes at andelen av personer med atrieflimmer kommer til å øke i årene fremover.

Dagens Medisin 14/10