Er nye team alltid den beste løsningen?

Når nye nasjonale satsinger lanseres, følger det ofte tydelige føringer for hva tjenestene skal gjøre, men sjeldnere anbefalinger om hvordan de bør organiseres. Konsekvensen kan bli et stadig større antall små og delvis overlappende spesialiserte team. Vår erfaring er at det finnes gode alternativer.

Psykisk helsevern for barn og unge har de siste årene fått en rekke nye oppdrag. Vi har sett etableringen av ambulante helseteam for barn og unge i barnevernsinstitusjoner, FACT Ung-team flere steder i landet og diskusjoner om egne ambulante tilbud for ungdom med voldsproblematikk. Fremover forventes også økte oppgaver innen rus- og avhengighetsfeltet.

Fellesnevneren er at nye behov ofte møtes med forslag om nye team.

Spørsmålet er om det alltid er den beste løsningen.

Klinikk psykisk helsevern for barn og unge, Helse Bergen (PBU HB) dekker 18 kommuner. I opptaksområdet er det totalt 105 institusjonsplasser, fordelt på 31 avdelinger i 7 ulike kommunar under 9 ulike institusjonseiere.

PBU HB har over flere år jobbet med å organisere ulike spesialiserte funksjoner og bl.a. bygget opp Ambulante tjenester som et poliklinikkforsterkende tilbud. Seksjonen rommer flere fagmiljøer, blant annet dialektisk atferdsterapi (DBT), ambulant psykosebehandling, intensiv ambulant oppfølging, musikkterapi og generelle ambulante tjenester.

Felles for tilbudene er at de er organisert innenfor samme seksjon og samarbeider tett med poliklinikker og døgnavdelinger i hele klinikken. De ambulante tjenestene er ikke et alternativ til ordinær behandling, men en integrert del av pasientenes behandlingsforløp.

Da vi fikk oppdraget med å etablere ambulant helseteam for barn og unge i barnevernsinstitusjoner, sto vi derfor overfor et valg: Skulle vi bygge opp et nytt spesialisert team med egne strukturer, eller integrere oppdraget i eksisterende tjenester?

Vi valgte det siste.

Nye oppdrag krever ikke alltid nye team

Nasjonale føringer beskriver ofte hvilke målgrupper som skal prioriteres og hvilke oppgaver som skal løses. Langt sjeldnere diskuteres organiseringen.

Det er bemerkelsesverdig i en tid hvor Helsepersonellkommisjonen (Helsepersonellkommisjonen - regjeringen.no) har understreket behovet for bedre ressursutnyttelse og mer effektiv organisering av helse- og omsorgstjenestene. Når mangel på helsepersonell er en av sektorens største utfordringer, må vi også være opptatt av hvordan kompetansen organiseres og brukes.

Det er lett å forstå hvorfor dedikerte team oppleves attraktive. De gir tydelige oppdrag, avgrensede ansvarsområder og sterk oppmerksomhet rundt en bestemt målgruppe.

Samtidig kan slike løsninger ha betydelige ulemper.

Risikoen ved stadig flere spesialteam

Gjennom mange år i spesialisthelsetjenesten har vi erfart at etablering av nye team kan bidra til fragmentering.

Små team kan utvikle egne arbeidsformer, samarbeidslinjer og prioriteringer. Over tid kan dette føre til organisatoriske siloer og større avstand mellom de ordinære tjenestene og de spesialiserte tilbudene.

Konsekvensen kan bli at pasientene først og fremst identifiseres med et spesialtilbud, fremfor å være del av et helhetlig behandlingsforløp.

Små team er også mer sårbare. Fravær, turnover og ubesatte stillinger får større konsekvenser når kompetansen er konsentrert hos få personer. Tilbudet blir lettere personavhengig og mindre robust over tid.

I tillegg kommer kostnader knyttet til ledelse, administrasjon, opplæring og drift. Hver ny organisatorisk enhet krever egne strukturer og møtearenaer som beslaglegger ressurser som ellers kunne vært brukt i klinisk arbeid.

Fordelene ved en integrert modell

Vår erfaring er at mange nye oppdrag kan løses bedre gjennom eksisterende strukturer enn ved etablering av nye organisatoriske enheter.

Da ambulant helseteam ble etablert i PBU, ønsket vi at satsingen skulle styrke det samlede tilbudet til barn og unge i barnevernsinstitusjoner, ikke begrense oppfølgingen til et avgrenset spesialteam.

Vi valgte derfor å beholde ordinære henvisningsrutiner og eksisterende behandlingstilbud i BUP. Samtidig etablerte vi mulighet for rask involvering av Ambulante tjenester ved behov. Hovedansvaret for kompetanseheving, anonyme konsultasjoner og systemrettet støtte ble lagt til Ambulante tjenester.

PBU Akuttpost fikk ansvar for anonym konsultasjon på kveld og natt.  I tillegg ble det etablert samarbeid med Rus og avhengighets klinikken og Klinikk sikkerhetspsykiatri i saker knyttet til alvorlig rus- og voldsproblematikk.

Den viktigste gevinsten har vært at ungdommene får tilgang til den samlede kompetansen i klinikken, ikke bare kompetansen i ett avgrenset team. Samtidig unngår vi at tilbudet fremstår som en parallell struktur ved siden av det ordinære psykiske helsevernet.

Den integrerte modellen gir også større fleksibilitet. Ressurser kan omdisponeres ved endrede behov, og kompetanse kan deles mellom ulike fagmiljøer. For samarbeidspartnere innebærer dette én samlet tjeneste å forholde seg til, fremfor stadig flere innganger til spesialisthelsetjenesten.

Ett år senere: Hva har vi erfart?

Etter ett år med ambulant helseteam organisert som en integrert del av PBU ser vi flere positive effekter.

Ambulante tjenester følger opp flere barn og unge i barnevernsinstitusjon enn tidligere. Samarbeidet med institusjonene er blitt tettere og mer forpliktende, og det har vært en markant økning i bruk av for jevnlig til kompetanseheving og systemrettet veiledning.

Vi ser også at behovet for anonyme konsultasjoner har vært mindre enn forventet. De fleste henvendelsene handler om samarbeid, organisering, rolleavklaringer og håndtering av komplekse situasjoner, snarere enn om enkeltpasienter.

Det viktigste funnet er kanskje at ungdommene ser ut til å ha fått bedre tilgang til ordinære behandlingstilbud i psykisk helsevern, samtidig som behandlingstilbudene i større grad er tilpasset denne gruppens behov.

Organisering bør være et lokalt ansvar

Vi mener ikke at alle nye tilbud skal organiseres likt Geografi, pasientgrunnlag, kompetanse og eksisterende tjenester varierer betydelig mellom helseforetakene.

Vårt poeng er heller ikke at spesialiserte team aldri er riktig. I enkelte situasjoner kan de være både nødvendige og hensiktsmessige (se Kunnskapsflom skaper hodepine for drøfting av temaet).

Men etablering av stadig flere små organisatoriske enheter kan være ressurskrevende og bidra til unødig fragmentering. Ofte kan det være mer hensiktsmessig å videreutvikle og styrke eksisterende strukturer enn å opprette nye organisatoriske siloer.

PBU i Helse Bergen hadde en omfattende ambulant virksomhet sammenlignet med mange andre steder i landet. Dette ga et godt utgangspunkt for å integrere nye funksjoner i eksisterende tjenester fremfor å bygge opp en ny organisatorisk enhet. Andre helseforetak kan komme til andre konklusjoner.

Nasjonale myndigheter bør derfor være varsomme med å knytte nye satsinger til bestemte organisasjonsmodeller. Lokale tjenester må ha handlingsrom til å finne de løsningene som best utnytter tilgjengelig kompetanse, personell og etablerte samarbeidsstrukturer.

Skal vi lykkes med fremtidens psykiske helsevern, holder det ikke å diskutere hvilke tjenester vi trenger. Vi må også diskutere hvordan de organiseres.

Ingen oppgitte interessekonflikter