Nye Helfo-regler kan bli svindyre for unge pasienter 

Dagens Medisin hadde 2. juli i år en artikkel som omhandlet endringer i lover og forskrifter innen helsefeltet. Der ble det blant annet omtalt endringer i takster og egenandeler ved legebesøk, ny meldeordning og rapportplikt ved alvorlige hendelser, endring i taushetsplikten, og restriksjoner ved salg av lystgass. Men det skjedde også endringer i regelverk knyttet til tannbehandling for aldersgruppen 19-28 år som kunne vært verdt en omtale. 

Endring med store økonomiske konsekvenser for pasienter

Med mindre enn to ukers varsel sendte avdeling for helserefusjoner i Helsedirektoratet ut e-post med informasjon om endringer i rundskriv i folketrygdloven paragraf 5, som omhandler rett til refusjon etter tannbehandling i forbindelse med utvalgte tilstander (innslagspunkter). Budskapet i e-posten var enkelt og oversiktlig: all HELFO refusjon ved tannbehandling bortfaller for personer mellom 19 og 28 år (gruppe D i  Tannhelsetjenesteloven § 1-3) med unntaket av kjeveortopedisk behandling, som i mindre grad utføres på denne aldersgruppen. Denne e posten, som mange i fagmiljøet i første omgang oppfattet som en forsinket aprilspøk, ble sendt ut 18. juni, altså med 12 dagers varsel.

Ny tolkning av vederlagsforskriften og regelverket i folketrygdloven kap 5

Det fremgår av forskrift om vederlag for tannhelsetjenester i den offentlige tannhelsetjenesten at pasienter i denne aldersgruppen skal betale en egenandel på 25 prosent, mens den offentlige tannhelsetjenesten dekker 75 prosent av kostnadene. Dette er pasienter som etter vederlagsforskriften bare skal betale 25 prosent egenandel av offentlig takster fastsatt av Helsedirektoratet. Etter Helsedirektoratets oppfatning skal det ikke gis refusjon fra HELFO for denne gruppen, da det rettslige utgangspunktet i folketrygden er at dekning av nødvendige utgifter etter kapittel 5 er subsidiær. Dette kommer frem av folketrygdloven § 5-1 tredje ledd som uttaler: "I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapittelet".

Etter tidligere presiseringer fra Helsedirektoratet har det vært praktisert slik at søkes om refusjon for dem som fyller vilkårene for stønad etter folketrygdloven §§ 5-6 og 5-6 a eller § 5-25 med tilhørende forskrift og rundskriv. Fylkeskommunen skal imidlertid påse at vederlaget som kreves av gruppe D ikke utgjør et beløp som er høyere enn 25 prosent. av departementets fastsatte takster, når stønaden etter folketrygdloven er hensyntatt. Dette er en ordning som har fungert i mange år og kommet pasientene til gode.

De varslede endringene om at HELFO ikke lenger yter refusjon for tannbehandlingen for 19-28 åringer får store økonomiske konsekvenser for mange pasienter. Slik vi ser det vil utvidelse av aldersgruppen til 28 år, ikke avstedkomme en annen fortolkning av vederlagsforskriften og HELFO-regelverket enn tidligere. Det er derfor med undring vi ser på det nye regelverket og spør om direktoratet har tatt innover seg hva dette vil bety for pasienten.

Store økonomiske konsekvenser

Endringen kommer raskt med virkning fra 1. juli. Dette kan innebære at man faglig sett velger feil behandlingstidspunkt fordi den økonomiske ordningen/hensyn fremskynder behandling før 19 år, eller at behandling utsettes uforsvarlig lenge.

Betydelig økning i egenandeler kan påvirke pasienter og behandlingsvalg: Selv med en egenandel på 25 prosent vil pasienter med omfattende behandlingsbehov kunne få svært høye kostander

Her er noen eksempler som viser hva pasienter nå kan forvente seg av egenandeler ved nødvendig tannbehandling:

• Pasient 1: Skade i overkjevens front, tap av tre tenner
  Egenandel (25 prosent): kr 23 750 (av total kr 95 000)

• Pasient 2: Manglende tannanlegg av to tenner (35 og 45, samt øvrige)
  Egenandel (25 prosent): kr 16 250 (av total kr 65 000)

• Pasient 3: Alvorlige tannutviklingsforstyrrelser
  Egenandel (25 prosent): kr 50 000 (av total kr 200 000)

• Pasient 4: Manglende anlegg av mange tenner
  Egenandel (25 prosent): kr 87 500 (av total kr 350 000)

• Pasient 5: Manglende anlegg av sidefortann i overkjeven, med behov for benoppbygging
  Egenandel (25 prosent): kr 13 750 (av total kr 55 000)

Utilsiktede utslag for pasientgrupper med rett til full stønad

Det fremstår særlig problematisk at pasientgrupper som tidligere har hatt rett til full dekning etter honorartakst, nå pålegges betydelige egenandeler i aldersgruppen 19–28 år.

Dette gjelder blant annet pasienter med sjeldne medisinske tilstander, kreftsykdom, store cyster og infeksjoner i kjeve, benigne svulster, behov for infeksjonsforebyggende behandling, ansiktsskader med tannskader og behov for gjenoppbygging av kjevekam og erstatning av tapte tenner, pasienter med manglende anlegg for varige tenner. Samlet sett er dette en stor gruppe.

For disse pasientene har behandlingen tidligere vært lav eller uten egenbetaling (0 kr), basert på HELFOs takster. Etter den nye tolkningen vil de samme pasientene måtte dekke betydelige egenandeler i denne aldersperioden.

Dette skaper et ulogisk og lite konsistent regelverk, hvor samme pasient kan få full dekning før fylte 18 år og etter fylte 28 år, men betydelig egenbetaling i perioden 19–28 år.

Det er vanskelig å se at denne forskjellsbehandlingen er tilsiktet, og det kan tyde på at konsekvensene for disse pasientgruppene ikke er tilstrekkelig vurdert.

Det er gitt en økt belastning på den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) ved ansvar for nye grupper innført de siste årene. Høye egenandeler hos privatpraktiserende tannleger uten prisregulering vil trolig føre til at enda flere pasienter søker behandling i den offentlige tannhelsetjenesten. Det er imidlertid usikkert om DOT har tilstrekkelig kapasitet og kompetanse til å håndtere denne økningen, slik erfaringer er blant annet fra Oslo kommune.

Noen spørsmål til slutt

Hvordan skal man håndtere pasienter med omfattende og sammensatte behandlingsbehov?

Er det virkelig slik at utvidede rettigheter etter tannhelseloven utelukker rettigheter etter folketrygdloven?

Hvordan sikrer denne endringen i regelverket at alle får lik tilgang til behandling uten at egenandel øker?

Det er forståelig at Helsedirektoratets vil tydeliggjøre et regelverk. Men det fremstår som helt urimelig at enkelte pasienter med omfattende behandlingsbehov skal rammes økonomisk på dette viset. Det var neppe det som var tanken fra lovgivernes side?

Tannhelsetjenestens kompetansesenter øst inviterer til debatt på Arendalsuka tirsdag.