Astmapasienter lider under nye regler

I det nye regelverket er det spirometriresultatene alene som gir grunnlag for forskriving av astma- og KOLS- medisiner.
Avmakt
- Legen har mistet muligheten til å bruke sitt skjønn og pasientens opplevde virkning av medisinen som begrunnelse for forskriving, påpeker Thorsen, mangeårig og erfaren fastlege.
Hun opplever dette som frustrerende.
- Jeg føler avmakt, og kjenner meg som en dårlig hjelper for de pasientene som opplever konsekvensene av de nye reglene. Dersom de  medisinske rådgiverne faktisk vet hva de har gjort, så har de lav respekt for både lege og pasient, sier Thorsen.
Ikke godt nok
Selv har Thorsen og hennes medarbeidere ved Linde legekontor i Oslo blitt kurset i bruk av spirometri. - Jeg har satt meg inn i regelverket og spirometrien. Men disse reglene er ikke bra for pasientene, og da må jeg si ifra. Det helsefaglige grunnlaget er ikke godt nok, sier hun.
Pasienter som har en blanding av astma og kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), kan få problemer med det nye regelverket. Det samme kan pasienter som i mange år har gått på astmamedisiner, uten å være diagnostisert med spirometri.
Må bli syke
Hun forteller om pasienter som har hatt astma i flere år og har fungert godt med sin inhalasjonsmedisin. Spirometrien er fin, og reversibilitetstesten viser ingen astma fordi pasienten er så stabil.
- Da må jeg fortelle pasienten at han eller hun nå har mistet retten til astmamedisin. Pasienten må slutte på medisinen og bli skikkelig syk før han igjen kan få medisinen sin. Dette er dårlig behandling. Det må være tillatt å vise skjønn - spesielt overfor syke og gamle pasienter som er stabilt medisinert, sier Thorsen.
Må betale selv
Også andre typer pasienter faller utenfor regelverket. - En pasient følte seg kortpustet, hostet og hadde slim. Spirometrien viste lett til moderat obstruksjon. Men reversibilitetstesten viste ikke at astmamedisiner hjalp, forteller Thorsen.
Når spirometritesten ikke viser at astmamedisiner hjelper, har ikke denne pasienten rett til å få astmamedisin på blå resept. Han fikk den da på hvit resept for å prøve om det kunne hjelpe.
- Og det hjalp. Pasienten ble symptomfri, slim og hoste forsvant, men pusteprøven ble ikke så mye bedre. Dermed kan han fremdeles ikke få medisinen på blå resept, og må betale den selv. Dette er veldig dårlig, og pasienten opplever det som svært urimelig, påpeker Thorsen.
KOLS-medisiner, som pasienten egentlig skulle hatt ifølge spirometritesten, opplevde han ingen bedring av.
Dårlig behandling
Thorsen føler at de som har satt opp diagnosekriteriene, har vært autoritære.
- Kriteriene er ikke i samsvar med den tilbakemeldingen vi får fra pasientene, sier hun.
Hun forteller om pasienter som føler utrygghet og frustrasjon. - De spør om hvem det er som bestemmer at det skal være slik. Dette er pasienter som har erfaring med pusteproblemer og som føler angst når de må slutte med medisinene sine, forklarer Thorsen.
I gråsonen
Hun mener at regelverket ikke tar hensyn til at skillet mellom KOLS- og astmapasienter i virkeligheten ikke er så klart. - Mange er i gråsonen mellom de to diagnosene og har en astmakomponent i KOLS-en. Derfor vil de oppleve nytte av astmamedisiner selv om spirometrien ikke viser dette så klart, sier Thorsen.
I tillegg påpeker Thorsen at regelverket er svært komplisert.
- Vi må slå opp og klø oss i hodet. Spirometritesten er en ting, en annen ting er reglene for hvilke KOLS-medisiner som er på blåresept - og hvilke astmamedisiner. En del av dem må det søkes om på paragraf 10a, påpeker Thorsen.

Usikre fastleger

- Motivasjonen til Statens Legemiddelverk for å lage nye regler, har vært økonomisk - ikke faglig, påpeker Anders Østrem i Lunger i praksis.

Anders Østrem fremholder at han ikke vil anbefale fastlegene å tolke reglene på strengest mulig måte.
- Reglene er diffuse. Jeg forstår at folk er frustrert, og det er tydelig at det er mye usikkerhet rundt det nye regelverket. Vi merker et voldsomt behov for kurs, sier Østrem.
Økonomisk motivasjon
Han mener Statens Legemiddelverk har satset for lite på opplæring av legene. - Motivasjonen for de nye reglene er økonomisk. Derfor har ikke opplæring vært det viktigste for SLV. Vi har sagt at dette skjer for raskt, sier Østrem.
Han velger imidlertid å tolke regelverket slik at det fremdeles er rom for klinisk vurdering.
- Man må ikke ta pasientene av astmamedisinen! Det står bare at man må gjøre en spirometri av astmapasientene. Deretter tolker jeg det slik at man kan opprettholde behandlingen ut fra sykehistorien, pasienter kan dø hvis de mister medisinene sine, sier Østrem.
Forstår usikkerhet
Han mener også at man kan skrive ut astmamedisiner på blåresept til astmapasienter uten at reversibilitetstesten viser astma, så lenge pasienten har effekt av medisinen.
- Men er dette helt klart ut fra regelverket?
- Man må være praktisk i forhold til reglene. Hvis trygdekontoret setter seg på bakbena når vi har dokumentert diagnosen ut fra sykehistorie, så må vi ha en faglig dialog med dem. Jeg tror ikke det er meningen at klinisk vurdering ikke lenger skal gjelde, men jeg forstår at legene er usikre, sier Østrem.

- Uklart regelverk

- Vi vil legge ut ny informasjon på sidene våre, sier Bjørg Nitteberg Sørensen i Statens Legemiddelverk.

Legemiddelverket mener at velregulerte astmapasienter som i lang tid har hatt sikker diagnose og god effekt av legemidlene sine, ikke skal behøve å måtte slutte med medisinen for å få utført ny spirometri. De skal fortsatt få sin medisin etter vurdering hos legen sin.
- Dette kommer imidlertid ikke klart frem i det nye regelverket for astma- og kols-medisiner, bekrefter overlege Bjørg Nitteberg Sørensen.
Hun har fått mange spørsmål fra leger om akkurat dette problemet. - Vi skrev om dette på vår nettside den 3. oktober i 2006, sier Nitteberg Sørensen.
Nå lover hun å sørge for at det legges ut en ny melding om dette på internettsidene til SLV.
- Bør ikke dette komme klart frem i selve regelverket?
- Slikt pleier ikke å stå i regelverk, men vi skal nå gjøre vårt beste for å nå ut til legene med disse opplysningene. Jeg forstår at det kan være usikkerhet rundt dette, sier overlegen.
Når det gjelder Thorsens eksempel med pasienten som hadde effekt av medisin, men der reversibilitetstesten ikke viste astma, mener imidlertid Nitteberg Sørensen at pasienten ikke nødvendigvis bør få medisin på blåresept.
- En pasient med hoste og slim har ikke nødvendigvis astma - dette kan være en luftveisinfeksjon. Denne pasienten bør tas av medisinen. Hvis symptomene kommer tilbake og spirometrifunnet er normalt, bør han henvises til lungelege. Hvis han har astma, er det selvsagt urimelig at han må betale medisinen selv, sier hun.
Kan vise skjønn
Bjørg Nitteberg Sørensen mener at leger fremdeles kan legge kliniske resultater til grunn for diagnosen. - Nye pasienter, pasienter med usikker diagnose eller dårlig effekt av medisinen, må få vurdert sin diagnose på nytt med spirometri. Men legens skjønn er fremdeles viktig, sier hun.
Overlegen benekter at det kun er økonomi som ligger bak de nye reglene.
- Å sikre at alle pasienter får riktig diagnose og behandling, må først og fremst være gunstig for pasientene, sier hun.
Dagens Medisin 17/07