Konsensus om usikkerhet

Kronikk: Jens Torup Østby, samfunnsøkonom og direktør for markedstilgang og myndighetskontakt i Biogen Norge
Fredrik Holmboe, samfunnsøkonom som arbeider med helseøkonomiske problemstillinger og finansiering i AbbVie
Anders Hansen, samfunnsøkonom som arbeider med helseøkonomiske problemstillinger og finansiering i GSK Norge

VISTA ANALYSE utga nylig en rapport om håndtering av usikkerhet i helseøkonomiske analyser, finansiert av Legemiddelindustrien.

Utgangspunktet for rapporten er metodevurdering i møte med den rivende medisinske utviklingen. Utviklingen er ønsket, drevet frem av regulatoriske insentivordninger, og det er ventet at den medfører økt usikkerhet om verdien av nye behandlinger. Rapporten gir konkrete forslag til hvordan dagens metodevurderinger kan videreutvikles som objektive beslutningsgrunnlag til støtte for prioritering av knappe ressurser i helsetjenesten.

ENGASJEMENT. Rapporten har skapt engasjement, og meningsutvekslinger mellom seks forskere og rapportens forfatter har funnet sted. Det er bra. Dette er en viktig og kompleks tematikk med store implikasjoner for prioritering.

Det er reell uenighet mellom debattantene. Samtidig oppfatter vi at det er enighet om et hovedbudskap i rapporten: Metodevurderingene bør baseres på forventningsrette estimater. Dette støttes av Proba Analyse i evalueringen av Nye metoder, og svenske TLV argumenterer i samme retning i en årsfersk rapport. Vi argumenterte for dette standpunktet i januar 2021, hvor vi også illustrerte hvorfor det er riktig og i tråd med etablerte samfunnsøkonomiske prinsipper.

Som en forlengelse av dette vil vi her diskutere hvordan økt bruk av forventningsverdier kan operasjonaliseres – og tydeliggjøre hvorfor det har betydning for prioriteringer og mulig tidsbruk i metodevurderinger.

KONSENSUS OM FORVENTNINGSVERDIER. De seks forskerne uttrykker ikke eksplisitt støtte til forventningsverdier, men faglitteraturen de refererer til, tar «expected values» som utgangspunkt for utforming av beslutningsgrunnlag.

Vi er overrasket over at forskerne ikke kommenterer Vista-rapportens vurderinger om dette, da vektede snitt av plausible utfall i liten grad benyttes i metodevurderinger. 

I tillegg er forventningsverdier en forutsetning for at «Value of Information»-analyser skal gi mening. Dette er en metodologi forskerne vil innføre for å vurdere verdien av å innhente ytterligere informasjon. Uansett, det er positivt dersom det er enighet om økt bruk av forventningsverdier.

RASKERE TILGANG TIL BEHANDLING. Forskjellen mellom dagens praksis og bruk av forventningsverdier kan fremstå som triviell og teoretisk, men i tillegg til å være metodisk riktig, kan det redusere tiden det tar før pasienter får tilgang på ny behandling. Statens legemiddelverk (SLV) oppgir at det er uenighet om hva som er det mest sannsynlige nytteestimatet i 69,2 prosent av metodevurderinger i perioden 2014–2020.

Dersom det er flere sannsynlige utfall for nytteestimatene i disse sakene, skaper det unødvendig avstand mellom partene før prisforhandlinger å vektlegge kun ett av utfallene i analysen. Et eksempel fra Probas evalueringsrapport (side 143) illustrerer hvordan forventningsverdier i praksis kan gi mer konstruktive utgangspunkt for prisforhandling:

• I metodevurdering av et myelomatose-legemiddel fremkommer det ikke sikre holdepunkter for å velge mellom 21 eller 28 dagers dosering. Valget har vesentlig innvirkning på kostnader, og kanskje effekt. Da bør man ikke velge ett av dem, men vekte begge scenariene etter sannsynlighet inn i hovedanalysen. Denne tilnærmingen har som tidligere beskrevet flere fordeler, men bidrar i tillegg til at prisforhandlingen starter balansert.

PRAKTISK TILNÆRMING. Gjeldende retningslinjer for metodevurdering er ikke til hinder for å bruke forventningsverdier. Praksisendringen bør heller ikke være mer arbeidsintensiv da scenariovurdering og klinikerinvolvering allerede forekommer. Dog er det behov for en formalisert fremgangsmåte for de vanligste situasjoner der det er behov for å vekte plausible scenarier. Typiske eksempler er:

• Fremskriving av effekt utover eksisterende datagrunnlag: Ofte identifiseres sannsynlige forløp gjennom statistiske tilpassinger til data, vurdering av biologisk plausible utfall, informasjon fra registerdata og kliniske eksperters erfaring.
• Doseringsintervall: Det kan være ulik praksis for hvor hyppig behandling gis – eller størrelse på dosen. Dette kan skyldes flere studier med ulik tilnærming, informasjon fra registerdata eller klinisk praksis.

TRANSPARENS. Ulike valg i de to eksemplene kan ha betydelig effekt på analysen. Praksis fra andre sektorer er at sannsynlighetene for vekting ofte tilordnes pragmatisk etter faglig skjønn. Det er derfor nærliggende å involvere kliniske eksperter til å understøtte vurderingene.

Vi foreslår at det utvikles standardiserte spørreskjemaer for de vanligste problemstillingene som inneholder en formålsforklarende introduksjon. Dette vil gjøre det lettere for SLV å involvere klinikere på en systematisk og smidig måte, i tråd med anbefalingene fra evalueringen av Nye Metoder.

Legges skjemaene ved som appendiks til rapportene, skaper det transparens, etterprøvbarhet og tillit.

VEIEN VIDERE. Det er bred enighet om at forventningsverdier bør anvendes i utforming av beslutningsgrunnlag. En praksisendring bør kunne iverksettes relativt enkelt, uten å innebære stor arbeidsbelastning for SLV.

Neste steg bør være å etablere en prosess for utvikling av forventningsrette estimat for de vanligste situasjonene med behov for vekting av plausible scenarier. Vi har ikke plass til å gå inn på tekniske aspekter, men bidrar gjerne med innspill i dialog med SLV.

Det er andre forhold ved håndtering av usikkerhet i metodevurderinger som har behov for videre diskusjon. Det er derimot ikke til hinder for at denne endringen blir første steg.

Interessekonflikt/disclaimer: Biogen er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange forskjellige terapiområder. GSK er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange forskjellige terapiområder. AbbVie er et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange ulike terapiområder. To av forfatterne, Fredrik Holmboe og Anders Hansen, har  tidligere vært ansatt i Statens legemiddelverk (SLV) og jobbet med metodevurderinger.