Bedre pasientsikkerhet med avviksmeldinger på tvers?

Kronikk: Hans Flaatten, professor ved Universitetet i Bergen (UiB) og overlege ved Intensiv/ Kirurgisk serviceklinikk (KSK), Haukeland universitetssjukehus
Marit Wallevik, rådgiver for pasientsikkerhet på Haukeland
Stig Harthug, seksjonsleder for pasientsikkerhet på Haukeland og professor II ved UiB
Marta Ebbing, fagdirektør ved forsknings- og utviklingsavdelingen, Haukeland på Haukeland

MELDING OM uønskede pasientrelaterte hendelser i helsetjenesten er i dag rutine ved norske offentlige sykehus, og er hjemlet i lover og forskrifter. I dagens meldesystem meldes disse internt i sykehuset. Kun i helt spesielle hendelser, med alvorlige konsekvenser, sendes meldinger til Statens helsetilsyn og/eller politiet.

Dagens meldeordning går «oppover» i systemet: Andre sykehus får først vite om slike hendelser hvis mediene har skrevet om dem. Det har ikke eksistert noen dynamisk melding av viktige hendelser på tvers av spesialisthelsetjenesten. De fleste, også alvorlige hendelser, omtales ikke mediene. Å lære av andres avvik, blir i så fall bare å basere seg på «toppen av isfjellet».

UTFORDRENDE AVVIK. Vi vet at mange typer pasientrelaterte gjentas, da helsepersonell ikke har kunnskap om alvorlige hendelser tilknyttet spesifikk diagnostikk eller behandling. Vi opplevde et år et avvik som endte med arteriell luftemboli, som følge av at luft i et infusjonssett ble «blåst inn» i en arteriekanyle. Året etter skjedde samme avvik på en annen avdeling, som var ukjent med første hendelse. Dette viser at også informasjon i eget sykehus er en utfordring.

Det ligger en viktig kilde til å lære av hverandre hvis vi aktivt kan dele informasjon om avvik på tvers av sykehusene. Skal vi nå dette, må de som håndterer en alvorlig pasientrelatert hendelse, enkelt kunne dele slik informasjon utenfor eget helseforetak.

LANDSDEKKENDE NETTVERK? For å fungere i praksis, må dette bygges inn i eksisterende system for rapportering, som så sender informasjon om avviket til andre sykehus. Dette kan vi kalle «Melding på tvers».

I Helse Vest har vi siden 2019 arbeidet for å utvikle et system for å melde på tvers. Hvis vi lykkes, kan det kopieres og gi oss et landsdekkende nettverk. Alle helseforetakene i Helse Vest bruker samme system for intern avvikshåndtering (Synergi), hvor vi har utviklet en tilleggsfunksjon som gjør det mulig å sende meldinger til andre sykehus i regionen på en enkel måte. Systemet er nå testet og satt i produksjon.

TRE NIVÅER. Et meldesystem består vanligvis av tre nivå:

• en primærmelder (medarbeider),
• en saksbehandler (ofte leder for enheten), og
• et overordnet nivå (kvalitetsutvalg/pasientsikkerhetsutvalg eller lignende).

Vi har ikke gitt mulighet for primærmelder å melde på tvers. Disse har nok med å håndtere hendelsen klinisk og gi førstehånds informasjon. Vi tenker at en saksbehandler (se illustrasjonen) representerer et bedre nivå. Saksbehandler, som kjenner fagområdet inngående, kan innhente ytterligere opplysninger og så ta stilling til om informasjon om hendelsen skal deles.

Det er viktig at primærmeldingen ikke sendes ubehandlet. Den kan inneholde info som ikke skal deles av personvernhensyn. Meldingen tilrettelegges med tanke på deling, og den sendes så både internt og i kopi til en spesifisert adresseliste i øvrige helseforetak. Dette er mottakere som jobber med kvalitetsforbedring i eget foretak, og som kan sende videre til de rette personene internt.

MÅLRETTET INFORMASJON. Slik sikrer vi at bare de som har behov for å vite om en slik hendelse, får informasjonen, mens andre avdelinger ikke inkluderes. Mottakende klinisk enhet må så ta stilling til om hendelsen kunne ha hendt der, diskutere hendelsen, og så ta lærdom ved å informere, utbedre og endre rutiner.

Vi mener at slik målrettet info kan få stor betydning for pasientsikkerhet ved norske sykehus, ved at erfaringsbasen blir større enn den som hvert enkelt foretak opparbeider. Hendelsen med luft i arteriekanyle er sjelden, og vil ved små sykehus kanskje ikke oppstå mer enn hvert tiende år. Ved å være informert om hvordan dette enkelt kan forebygges, vil den kliniske enheten være i stand til å unngå lignende situasjoner.

VARSLING FOR ALLE? Helse Vest har nå innført «Melding på tvers» som rutine i egne helseforetak. Erfaringene skal evalueres. Vi har fortsatt ubesvarte spørsmål, ikke minst om hvor ofte systemet vil bli brukt, eller hvordan mottakende helseforetak vil bruke informasjonen for å forbedre egne rutiner. Dette er en annen måte å drive kvalitetsforbedring på, og krever trolig en annen tilnærming. Informasjonsbelastningen kan reduseres ved å sende informasjon kun dit hvor hendelsen har en relevans, ikke til alle. Ved å bruke et eksisterende system for avvikshåndtering, vil det ikke være behov for å logge på et annet system.

Vi håper at vi med vårt arbeid kan initiere lignende systemer i andre helseregioner, og forhåpentligvis gi et nasjonalt varslingssystem for bedre pasientsikkerhet.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 04-utgaven