Penger, piller og prioritering: Er det alt?

Kronikk: Bjørn Guldvog, direktør i Helsedirektoratet
Olav Slåttebrekk, assisterende helsedirektør

DEBATTEN I Dagens Medisin om prioritering handler i stor grad om hvilke kreftlegemidler som skal tilbys i den offentlige helsetjenesten. Det er en viktig debatt! Og det er mye som står på spill for mange, først og fremst de berørte pasientene.

Prioriteringsmeldingen fra 2016 la til grunn en tverrpolitisk enighet om prinsippene for prioritering i helsetjenesten. Dette innebærer blant annet at ressursene alltid er begrenset på et eller annet nivå, og at nye medisiner til for eksempel kreftbehandling i noen tilfeller må få nei.

BEGRUNNELSE OG FORSTÅELSE. Den pågående debatten viser at denne prinsipielle enigheten ofte utfordres i møte med det enkelte mennesket med sykdom, og slik vil det alltid være. Derfor er det viktig å ha åpenhet og en god begrunnelse for beslutningene.

God forståelse hos pasienter og fagfolk for beslutninger som tas, er en viktig forutsetning for et godt prioriteringssystem. Uenighet må til en viss grad forventes, men omkamper fra sterke pressgrupper kan gå utover «de tause taperne» – Norheim-utvalgets betegnelse på pasientgrupper uten sterke talsmenn. Vi trenger derfor en offentlig prioriteringsdebatt som i større grad både fanger bredden i prioriteringsspørsmålene og som bedre kan opplyse begrunnelsen for ulike beslutninger.

IKKE I MÅL. Det etablerte systemet for prioritering innen spesialisthelsetjenesten gir oss et verdifullt fundament for å håndtere nye behandlingsmetoder og teknologi, blant annet fordi systemet evner å si nei av og til. Helsedirektoratet mener at åpenhet om prisene på dyre legemidler kan være viktig for rettferdige beslutninger og befolkningens aksept av prioriteringsbeslutningene som tas. Vi trenger å bruke samme gode systematikk i vurdering og beslutning på flere områder i helsetjenesten. Det gjelder ikke minst tiltak for å avvikle allerede etablerte metoder som har gått ut på dato eller ikke kan dokumentere effekt.

Blankholm-utvalgets utredning om prioritering i kommunal helse- og omsorgstjeneste er svært viktig. I kommunene har vi manglet den type rammeverk for prioritering som vi har hatt i spesialisthelsetjenesten. Det er lett å slutte seg til hovedkonklusjonene i utredningen. Samtidig ønsker Helsedirektoratet en kraftfull offentlig debatt etter Blankholm-utvalget. Vi trenger gode råd og synspunkter om hvordan vi kan benytte de gode, etablerte prinsippene for prioritering til å bli mer direkte veiledende for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for helse- og omsorgspersonellet. Det gjenstår et stykke arbeid før kriteriene alvorlighet, nytte og ressursbruk enkelt kan brukes i alle deler av helsetjenesten.

I FORKANT! Behovet for en bredere offentlig debatt om prioritering kommer også tydelig frem gjennom utviklingen vi ser i persontilpasset medisin og bruk av genteknologi. Vi vil få nye muligheter til å avdekke risiko for sykdom langt frem i tid. Hvor mye av felleskapets helseressurser skal brukes til å forebygge tilstander som kan oppstå en gang i fremtiden? I tillegg vil det bli krevende å lage systemer for beslutninger for stadig mindre og flere grupper av pasienter. Dersom det vi ser nå bare er begynnelsen på en utvikling, vil kapasiteten for både utrednings og prioriteringssystemet utfordres på sikt. Vi bør være i forkant av denne utviklingen.

Hvordan skal vi sikre at de politisk vedtatte prioriteringskriteriene også benyttes av helsepersonell i beslutninger om hvilke pasienter som skal prioriteres og hva slags behandling de skal få?

SYSTEMATIKK. Helsedirektoratet har nylig publisert en rapport om prioriteringer på klinisk nivå i sykehusene. Det viktigste funnet var at det er liten kjennskap til prioriteringsmeldingen og de offisielle prioriteringskriteriene. Fordi prioriteringskriteriene er godt forankret i rasjonell klinikk, tror vi likevel det vanligvis prioriteres i tråd med gjeldende kriterier. Men funnet er tankevekkende, og vi trenger bedre systematikk i hvordan prioriteringsutfordringer blir håndtert.

Ved at kriteriene blir bedre kjent og tatt i bruk, vil klinikere få et bedre felles språk for prioriteringsbeslutninger. Dette kan bidra til å støtte dem og deres ledere i vanskelige beslutninger og å stå trygt i å si nei når det er nødvendig, og å si ja til flere sårbare grupper som enkelte ganger blir glemt. Et av mange tiltak for å bidra til dette er en åpen og balansert debatt om prioritering i helse.

For at offentlige helsetjenester skal kunne fordeles på en rettferdig og bærekraftig måte, er systematisk prioritering, basert på et verdigrunnlag med bred tilslutning og allment aksepterte prinsipper, nødvendig. Helsedirektoratet ønsker at pasienter og helsepersonell i større grad deltar i prioriteringsdebatten. Prioritering bør ikke være et spørsmål for helsemyndighetene alene. Vi håper på mange høringssvar til Blankholm-utvalgets utredning. Prioriteringsdebatten fremover bør handle om mer enn medikamenter.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 06/2019