Hvorfor koster diamanter mer enn vann?

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

NYLIG BLE FLERE legemidler avvist av Beslutningsforum fordi prisen var for høy. Man kan mene og moralisere om priser, men det nytter lite bortsett fra å få oss til å føle oss litt bedre.

En mer konstruktiv tilnærming er å spørre om det finnes systemer som gjør at man lettere kommer til enighet om prisen. Et slikt forslag er verdibaserte priser. Kort sagt betyr det at prisen på et legemiddel bestemmes av hvor mange mennesker som får det bedre og lever lenger.

HELTER, VANN OG LEGEMIDLER. Uten vann duger verken helter eller økonomer. Men selv om vann er livsnødvendig, er det relativt billig. Diamanter derimot, koster fort mer enn en akademisk månedslønn. Hvorfor er det slik? Hvorfor skriver ingen leserinnlegg om at alle disse ubrukelige diamantene burde koste mindre?

Et slikt innlegg vil være fånyttes fordi prisen er en funksjon av strukturen. Det er tilbud og etterspørsel som avgjør prisen, og det koster lite å tilby litt mer vann.

Men prisen på legemidler er mer komplisert enn tilbud og etterspørsel. Det er ikke et marked der man har mange kjøpere og selgere. På grunn av patentsystemet har man i en viss periode bare én selger, og på grunn av et offentlig helsevesen har vi bare én kjøper. Da trenger man et system for å fastsette prisen. Man kan sammenligne med priser i andre land, bruke makspriser basert på kostnader, eller å ha forhandlinger der den relative makten vil bestemme prisen. Verdibaserte priser er et alternativ der man sier at prisen skal bestemmes etter verdien legemiddelet har for samfunnet. Er dette en god ide?

LOFF TIL GRISENE? Dersom man tar et skritt tilbake, skal priser oppfylle minst to ting. For det første bør priser settes slik at man får den balansen man ønsker mellom ulike varer og at ressurser brukes effektivt. I det gamle Sovjetunionen regulerte man noen priser bort fra markedsprisen, med den følge at noen varer ble så billige at det ble sløsing og mangler. Det er dumt om prisen på brød blir så lav at man begynne å gi loff til grisene.

I tillegg til å sørge for at man får en effektiv bruk og balanse mellom hvor mye vi skal ha av ulike goder til enhver tid, har prisene en mer dynamisk funksjon. Prisene er et signal som styrer innovasjon. Vi søker å finne opp nye produkter der profitten er høyest. På den måten blir prisene ikke bare styrende for hvordan vi fordeler ting nå, men hva slags ting vi får å fordele i fremtiden.

VERDIER OG PRISER. Med dette i bagasjen, kan vi gå tilbake til verdibaserte priser. Et slikt system er svært bra på den ene funksjonen en pris skal ha; som signal til å skape de riktige innovasjonene. Det er dårligere på å sikre en effektiv bruk og fordeling.

Når det gjelder innovasjon, vil noen kanskje si at å fokusere på livslengde og livskvalitet i Norge, også kan føre til at man glemmer sjeldne sykdommer eller sykdommer i fattige land. Dette er delvis feil fordi man også kan velge vekter for ulike grupper og i ulike land. Norge har valgt å vekte norske leveår mer enn andre, og å gi noe ekstra vekting til dem med sjeldne sykdommer. Poenget er at dersom man er garantert en pris som tilsvarer samfunnsverdien, skaper det et stort insentiv til å forske på nye legemidler.

Problemet er at en slik prissetting også gjør at prisen i noen tilfeller kan bli unødvendig høy. Når man kjøper en vare i et marked, betaler vi ofte mindre enn det vi mener den er verd. Det er hele poenget med konkurranse. Jeg er kanskje villig til å betale 25 kroner for en cola, men slipper unna med å betale 20 kroner fordi tilbud og etterspørsel gjør at prisen er lavere enn min maksimale betalingsvillighet. Dersom jeg hver eneste gang skulle ha betalt det maksimale av hva jeg mener det er verdt, ville Coca-Cola tjene en del mer penger, og jeg ville være mye fattigere.

SKAL, SKAL IKKE? Verdibaserte priser er dermed tilbake til det evige dilemmaet når det gjelder prising og legemidler. Før noe er funnet opp, vil vi ønske å stimulere til nyvinninger. Så fort noe er funnet opp, er det mest effektivt å betale så lite som mulig. Balansepunktet bestemmer myndighetene, kanskje mer globalt enn nasjonalt.

På mange måter har vi i Norge et system som allerede har betydelige elementer av verdibasert prissetting. Når Beslutningsforum vurderer nytten mot kostnaden, er det nettopp dette de gjør. Man har bestemt en sum for hvor mye man er villig til å betale for et leveår, og de legemidlene som ikke godkjennes, er dem som vurderes til ikke å gi nok verdi til å dekke kostnadene. Det er bra. Ethvert betalingssystem bør balansere pris mot nytte.

Det man ikke har, og trolig ikke bør ha, er et system der man setter prisen til maksimal betalingsvillighet. Så kan man heller diskutere om det er mulig å definere ting slik at det er lettere å enes om hvor stor verdi et legemiddel virkelig har, og om man kan utnytte registre til å oppdatere beregningene, og prisene, når man får ny kunnskap.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2018