Hva er problemet?

Kronikk: Steinar Krokstad, professor i sosialmedisin ved NTNU

DET ER BRED politisk enighet om at et økende omfang av private helseforsikringer og helsetjenester er uønsket. Under Arendalsuka i 2017 uttrykte også helseminister Bent Høie bekymring. Men vi kan ikke nekte folk å kjøpe seg hjelp. Så hva er problemet – og hva kan vi gjøre med det?

Finans Norge inviterte til debatt under Arendalsuka i år under tittelen Private helseforsikringer, vinn vinn, eller vinnere og tapere? Under Den andre verdenskrig lurte britiske politikere, ikke minst Aneurin Bevan, på hva som kunne holde folket samlet mens bombene regnet over London. Mange var skadet, ikke minst mange uten penger til lege. Jo, en felles helsetjeneste for alle, gratis, skattefinansiert og solidarisk, var svaret. En genial ide: Effektivt og ubyråkratisk ble det. Starten på verdens beste helsevesen i England og i Norge, som fulgte etter i samme spor.

TILGANG FOR ALLE? Er det mulig å beholde denne siviliserte solidariske ordningen, eller beveger vi oss tilbake til mer primitive løsninger?

I Norge har vi som mål at alle innbyggere skal ha tilgang til en likeverdig helsetjeneste, uansett geografi og betalingsevne. Alle mennesker har lik verdi, og bør få samme hjelp i et sivilisert samfunn. Et økende omfang av private tjenester fører oss tilbake til mer primitive forhold der dem med mest penger ordner seg med sin egen helsetjeneste.

FORSKJELLENE. Men det er folk med minst penger som er sykest. Voksne i nederste inntektskvartil har dobbelt så høy dødelighet som i den øverste. Gjennom de siste tiårene har de økonomiske- og helseforskjellene økt.

Helsetjenestene kan bidra til å redusere sosiale helseforskjeller, men har en iboende tendens til å bli best for dem som trenger det minst. Selv i Norge er dette tilfelle for spesialisthelsetjenester og tannlege. Jo mer tjenestene markedsutsettes, desto sterkere blir denne effekten. Den britiske legen Julian Tudor Hart kalte dette «The Inverse Care Law» – «Loven om den omvendte omsorg». Den eneste garantien for en anstendig helsetjeneste for alle, er at alle har den samme helsetjenesten.

Les også: Offentlig eller privat?

SMARTE TJENESTER. Vertikal helse i Norge hevder på sitt nettsted at private helseforsikringer ikke er et problem fordi de bidrar til å øke det totale tilbudet av helsetjenester. Men blant mange leger er det en økende bekymring for «Too much medicine». British Medical Journal (BMJ) har hatt dette på agendaen i flere år. I Norge er det neppe smart å bruke mer ressurser på helsetjenester; vi må bruke dem smartere.

Forskningen til John Wennberg, publisert i boka Tracking Medicine i USA, er svært interessant. Han delte inn helsetjenestene i USA i tre kategorier:

• effektive og nødvendige tjenester

• valgsensitive tjenester

• tilbudssensitive tjenester.

I USA utgjorde disse tjenestene henholdsvis 15, 25 og 60 prosent av helseøkonomien. Tilbudssensitive tjenester, som utgjorde 60 prosent, er omtalt slik; jo flere tjenester, desto mer testing, helsepersonell, medisinering, pasientmisnøye og pengebruk, men ikke bedre folkehelse.

Det store problemet i helsetjenestedebatten er at det diskuteres som om alle helsetjenester er nyttige. Med et økende omfang av helsetjenester øker først om fremst omfanget av tjenester uten effekt, mens vi fortsatt har utfordringer med å tilby likeverdige effektive og nødvendige tjenester for alle.

UNDERGRAVER TILLIT. Private helsetjenester tapper de offentlige helsetjenestene for ressurser fra første pasient. Lederen i Vertikal Helse hevder imidlertid at den som har helseforsikring, avlaster det offentlige.

Les også: Massiv økning i unødige kneoperasjoner https://www.dagensmedisin.no/artikler/2018/08/30/private-med-massiv-okning-i-unodige-kneoperasjoner/

De private tapper det offentlige gjennom i mange mekanismer. De tar de friskeste pasientene med få komplikasjoner og god etterlevelse. De reklamerer med «bedre resultater», og gjennom reklame undergraver de tilliten til det offentlige. De dytter ansvar for komplikasjoner og skader på det offentlige. De kjøper dyktige helsearbeidere ut av det offentlige, de bruker ikke ressurser på utdanning av helsepersonell, og de bruker skattepenger det offentlige kunne ha brukt på effektive og nødvendige tjenester.

ETISK GRÅSONE. Vi må sørge for å ha et så godt offentlig helsevesen at det store flertall er fornøyd. Vi må fjerne insentivene til de private. Vi nordmenn trenger ikke private løsninger. Vi er privilegerte. Vi trenger ikke tenke på om vi har forsikringen i orden når vi blir syke. Når alle er forsikret, trenger ingen forsikring.

Sintef har vist at bedrifter knapt får noe igjen for pengene og barn i Norge har gratis lege. Derfor beveger forsikringsselskapene seg ofte i en etisk gråsone her, sår gjerne litt dårlig samvittighet hos arbeidsgivere og foreldre.

De store forsikringsselskapene har store forventinger om et større marked og mange ansatte. Da er vi på vei mot amerikanske tilstander – med et økende byråkratisk, todelt helsevesen, og økende sosiale ulikheter. Vil vi dit?

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/2018