Europa følger ikke etter USA i blodtrykksbehandlingen

ESC/MÜNCHEN (Dagens Medisin): I fjor kom amerikanske retningslinjer for behandling av høyt blodtrykk (hypertensjon). Anbefalingene var mer aggressive hva gjaldt behandling med medisiner.

Så aggressive er ikke de nye europeiske retningslinjene som ble presentert på den europeiske hjertekongressen (ESC), som går av stabelen i München disse dager.

UiO-professor og overlege Sverre E. Kjeldsen ved Hjertemedisinsk avdeling, OUS Ullevål, har sittet i arbeidsgruppen for retningslinjene.

– Europa følger ikke etter USA. Grensen for når høyt blodtrykk bør behandles med medisiner er uforandret i de nye retningslinjene. Det er lite av store endringer, men de reviderte retningslinjene bygger på bedre dokumentasjon og gir en bedre beskrivelse av ulike situasjoner og tiltak enn de forrige, som kom i 2013, sier Sverre E. Kjeldsen til Dagens Medisin.

Lavere behandlingsmål
Han forteller at behandlingsmålet for hva som er optimalt med tanke på å forebygge kardiovaskulære hendelser er satt noe lavere enn tidligere.

– Det å senke blodtrykket til cirka 130/80 mmHg er optimalt for å forebygge komplikasjoner. Før var denne grensen på 140/90mmHg. Dette gjelder stort sett alle, gitt at pasientene ikke får bivirkninger av medisinene. Vi har senket grensen fordi effekten på å forebygge kardiovaskulære hendelser er bedre med et litt lavere blodtrykk, sier Kjeldsen og legger til:

– Mange store studier og metaanalyser viser at når vi først skal behandle med medikamenter, kan like godt blodtrykket normaliseres.

Behandlingsmålet for de eldre er noe høyere.

– Vi er litt mer tilbakeholdne hos de eldre, som tidligere. Hos dem over 80 år er 160 og ikke 140 mmHg i systolisk blodtrykk indikasjon for å behandle med medikamenter. Og hos de eldre enn 80 år sa vi før at de bør ned på et blodtrykk på 140-150 mmHg, mens vi nå mener det kan senkes til under 140 – dersom pasienten tolererer medisinen.  

Fortsatt livsstil først
Som i dag anbefales livsstils-intervensjon som førstevalg hos alle.

– Selv om det ikke senker blodtrykket særlig mye i seg selv, vil det likevel ha en forebyggende effekt, for eksempel at det å slutte å røye gir mindre kardiovaskulær sykdom. Og medikamentene virker bedre og kan bidra til at lavere dose blodtrykksmedisin kan brukes. Så livstilsendring skal aldri neglisjeres.

– Når bør legen forskrive medisiner ved høyt normalt blodtrykk?

– Hos dem med et blodtrykk på 130-140/80-90, det vil si høyt normalt trykk, bør pasienter som ikke kommer i mål med livsstilsintervensjon og som har organskade, som hypertrofi eller nyresykdom, behandles med medikamenter.

– Tidligere ble de europeiske retningslinjene kritisert for ikke å behandle høyt normalt blodtrykk hos denne gruppen. Det som derimot er saken, er at behandling av den underliggende sykdommen, i realiteten innebærer samme type behandling, nemlig en medikamentell blodtrykkssenkning.

To legemidler ved oppstart
Ifølge de nye retningslinjene anbefales nå to medisiner med oppstart av behandling, mot dagens anbefaling av ett legemiddel først.

– Vi er litt mer pågående ved oppstart av medisiner fordi det viser seg at de fleste uansett trenger to medikamenter. Unntaket gjelder pasienter med lav risiko for kardiovaskulær sykdom, skrøpelig eldre og pasienter med lett forhøyet blodtrykk – det vil si et systolisk blodtrykk som er lavere enn 150, bemerker Kjeldsen. 

Det anbefales generelt å starte med ACE-hemmer eller en angiotensin-reseptorblokker (ARB).

– De fleste av oss klinikere forskriver ARB fordi disse har ingen kjente bivirkninger.  Alle ARB finnes blant annet i en kombinasjonspille med tiazid. Nå vi legger til tiazid, virker angiotensin-reseptorblokker bedre - vi ser om lag en dobling av effekten på blodtrykkssenkningen.

Én-pille-kombinasjon
Den andre kombinasjonen er ARB og kalsiumblokker, som også finnes i kombinasjon med tiazid, en trippelkombinasjon.

– Mange av blodtrykkspasientene trenger alle disse tre legemidlene, og da kan de like gjerne gis i en og samme pille med langt bedre etterlevelse, kommenterer Kjeldsen.

Vet dere hvor mange pasienter som når behandlingsmålet?

– Generelt har oppfatningen vært at de fleste ikke når målet. Men vi har prøvd å få med ukontrollerte pasientene i studier, men har faktisk store problemer med å finne dem. Så vi vil gjerne ha henvist alle med ukontrollert blodtrykk til oss på Ullevål sykehus, Indremedisinsk Forskningslaboratorium for deltagelse i studier.

– Jeg tror legene er blitt mye flinkere til å følge opp. Skepsisen mot å behandle med medisiner er stort sett borte, fordi vi har sett at effekten er så sterkt - gevinsten i forebyggelse av slag, hjerte- og nyresykdom er stor.

Nyrearterie-ablasjon
I de forrige retningslinjene åpnet det for invasiv behandling, som renal denervering (nyrearterieablasjon). Nå er anbefalingen av slik behandling bare skal skje gjennom kliniske studier.

På ESC i fjor ble det lagt frem en studie som støttet bruken av slik behandling hos pasienter som ikke kommer i mål med blodtrykksmedisiner.

– De tidlige studiene hadde i stor grad ikke tatt høyde for medikamentell behandling. Etter at pasientene gjennomgikk nyrearterieablasjon, viste det seg at de begynte å ta blodtrykksmedisinene. Det var altså en såkalt Hawthorne-effekt som slo inn. Det var medisinene og ikke ablasjonen som bidro til blodtrykks-senkningen, fremholder Kjeldsen.

Han forteller at det kom to studier i Lancet år og en i fjor med andre resultater enn tidligere studier.

– Disse studiene viser at ablasjon trolig bidrar til å senke blodtrykket med cirka 6 mmHg, og ikke 30 mmHg som man tidligere trodde. Dette er ikke uinteressant, men betyr at behandlingen bør gjøres i vitenskapelig sammenheng. I Norge har nyrearterieablasjon vært relativt lite brukt, og vi har heller ikke sett noen effekt – snarere var det mer effektivt med justering av medisiner. Metaanalyser av 10 randomiserte studier viser først ingen effekt av ablasjon.

Hjemme-måling
I de nye retningslinjene anbefales også mer bruk av 24-timers måling og hjemme-måling.

– Ved hjemme måling skal blodtrykksmålingen primært gjøres på overarm, sekundært ved håndledd, men aldri i fingrene, poengterer Kjeldsen.

– Skiller de nye europeiske retningslinjene seg fra de norske retningslinjene for forebygging av hjerte- og karsykdom?

– Det er relativt små forskjeller. Tradisjonelt følger i hvert fall kardiologer, nyreleger og andre indremedisinere i Norge de europeiske retningslinjene, sier Kjeldsen.

Oppgitte interessekonflikter: Sverre E. Kjeldsen har i løpet av de siste tre årene mottatt forelesningshonorar fra Bayer, Merck & Co, Sanofi, og Takeda og for deltagelse i forskningsgruppe fra Takeda.