Misvisende om organdonasjon

Innlegg: Dag Wendelbo Sørensen, overlege og donoransvarlig lege ved Oslo Universitetssykehus (OUS) Ullevål
Stein Foss, transplantasjonskoordinator, OUS Rikshospitalet

I DAGENS MEDISIN (20/2017) omtaler Hanne Eeg-Henriksen og Hilde Jordal organdonasjon etter at livsforlengende behandling blir trukket tilbake og pasienten dør av hjerte- og åndedrettstans.

I kronikken fremmer de et syn på aspekter ved organdonasjon som vi finner det nødvendig å kommentere.

LOVFESTET GRUNNLAG. Det er riktig, slik forfatterne skriver, at en organdonasjon kun kan skje etter at pasienten er erklært død. Grunnlaget for dødserklæringen før organdonasjon er lovfestet og gjelder ved to forskjellige kliniske situasjoner:

• Når kliniske kriterier viser at hjernen ikke lenger får blodtilførsel og åndedrett og hjertevirksomhet opprettholdes ved hjelp av respirator, må klinisk diagnostikk suppleres med en objektiv fremstilling av hjernens blodtilførsel. Denne gir en bekreftelse av den kliniske diagnostikken.

• Pasienten erklæres død etter varig hjerte- og åndedrettsstans. Dette er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen.

Begge situasjonene er omtalt i «Forskrift om dødsdefinisjon» fra 1977, gjentatt i 2016 (1). I begge tilfeller respekteres regelen om at pasienten skal være erklært død for organdonasjon. Organdonasjon etter selektiv tap av hjernesirkulasjon omtales som «Donation after Brain Death» (DBD), og etter varig hjerte- og åndedrettstans som «Donation after Cirulatory Death» (DCD).

DEN NYE LOVEN. I 2015 kom det ny Lov om transplantasjon (2). Hensikten med loven er å sikre best mulig tilgang på organer, samtidig som viljen og integriteten til donor respekteres og det blir tatt hensyn til pårørende. En av intensjonene var at vanlig klinisk praksis i forbindelse med organdonasjon, som ikke tidligere hadde eksplisitt hjemmel, skulle hjemles i den nye loven.  Transplantasjonsloven fikk således en særskilt bestemmelse i § 12 om behandling med sikte på donasjon. I forarbeidene er forholdet mellom behandling etter pasient- og brukerrettighetsloven og transplantasjonsloven drøftet og vurdert (NOU 2011:21 og Ot.prp. 38 2014-2015). 

Forutsetningen for at en person kan donere organer er at de behandlende leger anser videre livreddende behandling som helt nytteløs.  Da plikter legene å avklare om de medisinske vilkår for og samtykke til donasjon er til stede.  Dette gjelder både hvis døden senere stadfestes ved selektiv opphør av blodtilførsel til hjernen eller hvis døden stadfestes på grunnlag av varig hjerte- og åndedrettsstans.

Når all behandling av pasienten er nytteløs, vil muligheten for eventuell organdonasjon alltid kreve forberedende behandlingstiltak i form av medikamenter og overvåkingsutstyr, og dette kan vare over flere døgn. Eeg Henriksen og Jordal hevder at organbevarende behandling bare iverksettes på potensielle donorer som gir organer etter varig kontrollert hjerte- og åndedrettsstans (cDCD). Dette er ikke riktig, da disse tiltakene i like stor grad er nødvendig hos pasienter med opphør av hjernesirkulasjon (DBD).

MISVISENDE. Når behandlende leger har bestemt å avslutte livreddende behandling, kommuniseres dette til de pårørende – og man forklarer det medisinske grunnlaget for beslutningen. Deretter vil man senere, i separat samtale, ta opp spørsmålet om organdonasjon. Dersom de pårørende samtykker til organdonasjon, vil man forklare at det er nødvendig med organbevarende tiltak for å gjøre donasjon mulig.

Det er derfor feil og misvisende å hevde at pasientbehandling kommer i andre rekke på grunn av at organforberedende tiltak iverksettes, fordi beslutningen om tilbaketrekking av livreddende behandling allerede er tatt og formidlet til de nærmeste. Pasient og pårørendes ønske om organdonasjon skal ligge til grunn for å gå videre med organforberedende tiltak. Pårørende blir alltid spurt om pasientens vilje. I den nye transplantasjonsloven av 2015 er pårørende gitt en tydelig rett til å stanse organforberedende behandling.

HJERNESKADE. Ved DCD vil pasienten bli erklært død etter varig hjerte- og åndedrettsstans. For å ivareta organene etter at blodsirkulasjonen har stanset, bruker man en ekstern sirkulasjonsmaskin som selektivt gjenoppretter sirkulasjon til bukorganer etter dødens inntreden. Maskinen er konfigurert slik at sirkulasjon til hjerte og hjerne ikke gjenopprettes.

Det er ikke riktig, slik det er angitt i kronikken, at sirkulasjonsmaskinen er årsak til at blodsirkulasjon til hjerte eller hjerne stanser. Sirkulasjonsmaskinen blir først innsatt etter at pasienten er erklært død – etter fem minutters vedvarende hjertestans. Pasienten dør derfor som følge av en hjerneskade som ikke skal behandles videre.

UTEN LIDELSE. Organdonasjon er alltid en sekvensiell prosess, og må ses som en del av omsorgen ved livets slutt. Helsepersonell er forpliktet til å gi pasienter best mulig behandling og etterkomme den enkeltes vilje. Hos alle intensivpasienter gjør helsepersonellet alt som er mulig for å redde liv. Det er først når dette ikke lenger er mulig, at tilbaketrekking av behandling er aktuelt og en eventuell påfølgende organdonasjon kan realiseres i samråd med pårørende. Det er derfor feil å hevde at pasientens interesser blir satt til side, slik Eeg Henriksen og Jordal gjør i sitt innlegg.

Organbevarende tiltak skal alltid gjennomføres uten lidelse for pasienten.  Dersom det ikke er mulig å gjennomføre organbevarende tiltak, kan man heller ikke etterkomme et ønske om donasjon. Dette gjelder for både DBD og DCD.

LOVLIG GRUNNLAG. Fagmiljøet har for øvrig også avklart med sykehusets juridiske direktør at organdonasjonsvirksomheten ved OUS drives i samsvar med gjeldende rett, herunder at organdonasjon både etter DCD og DBD har et lovlig hjemmelsgrunnlag. 

Oppgitte interessekonflikter: Dag W. Sørensen har vært prosjektansvarlig for pilotprosjektet Controlled Donation after Circulatory death (cDCD), mens Stein Foss har vært delansvarlig.

Referanser:
1) Forskrift om dødsdefinisjon ved donasjon av organer, celler og vev. LOV-2015-05-07-25-§10
2) Lov om donasjon og transplantasjon av organ, celler og vev LOV -2015-05-07-25

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2017