– Foretar unødige gynekologiske undersøkelser

Avtalespesialistene gjennomførte kolposkopi på 49,2 prosent av rutineundersøkelsene. Dette innebærer at legen bruker et slags mikroskop for å undersøke vagina og livmorhalsen.

Sykehuslegene derimot gjorde dette bare i 1,6 prosent av tilfellene – altså 30 ganger sjeldnere.

– Unødvendig
Dette er funnene i en ny norsk studie som nylige ble publisert i BMC Women's Health, og har sett nærmere på gynekologiske undersøkelser (GU) av friske kvinner, såkalt rutine-GU, i den offentlig finansierte spesialisthelsetjenesten.

Avtalespesialistene får refusjon for å utføre denne prosedyren.

– Studien viser blant annet at avtalespesialistene utfører unødvendige prosedyrer. Refusjonssystemet må revurderes, sier førsteforfatter Ingvild Mathiesen Rosenlund til Dagens Medisin.

Hun er stipendiat ved UiT Norges arktiske universitet.

To tredeler av alle rutine-GU ble utført hos avtalespesialist. Diagnosen brukes på kvinner uten symptomer eller plager.

Ikke medisinsk indikasjon
Avtalespesialistene utførte i nær 50 prosent av tilfellene kolposkopi.

– Det er ikke medisinsk indikasjon for å utføre kolposkopi på friske kvinner med mindre celleprøven viser forandringer, eller at legen med det blotte øye ser forandringer i slimhinnene. I slike tilfeller bør det også tas biopsi, men det var tatt biopsi av forsvinnende få kvinner i studien, sier Rosenlund.

Sykehuslegene utførte kolposkopi i bare 1,6 prosent av konsultasjonene.

– Trolig gjør avtalespesialistene dette fordi de får refusjon for å utføre kolposkopi, som har en egen takst. Sykehuslegene derimot får samme betaling uansett hva slags prosedyrer de utfører.

Utbredt bruk av ultralyd
Studien viser også at avtalespesialistene i større grad enn sykehuslegene utfører ultralyd på kvinnene. Ultralyd er frarådet som screeningmetode. Det ble undersøkt med ultralyd i 96 prosent av konsultasjonene hos avtalespesialistene, mot 74,5 prosent på sykehus.

– Det finnes en egen takst for ultralyd, som nok ligger til grunn for bruken hos avtalespesialistene. Men også sykehuslegene bruker ultralyd mye.

– Dette peker mot at mange gynekologer ikke er bevisst problematikken rundt unødvendige undersøkelser, overdiagnostikk og overbehandling, mener hun.

Avtalespesialistene rapporterte også inn taksten for «fullstendig undersøkelse utført av spesialist» for 87 prosent av konsultasjonene.

– Det er uklart hva som er en fullstendig undersøkelse, så jeg vet ikke hva avtalespesialistene legger i dette, sier Rosenlund.

Screening 22 per 1000 norske kvinner hadde årlig en rutine-GU hos spesialisthelsetjenesten i perioden 2014-2016, ifølge studien.

– Gynekologiske undersøkelser av kvinner uten symptomer er frarådet. Slike undersøkelser gir ikke helsegevinst, og risikoen for overdiagnostikk og overbehandling er stor, sier Rosenlund.

Det er spesialistene som setter diagnosen rutine-GU på kvinnene. Det er sannsynlig at en del av kvinnene i utgangspunktet ble henvist fra fastlegen for livmorhalsscreening.

– Livmorhalsscreening er anbefalt, det er imidlertid en oppgave for fastlegene. Når disse kvinnene blir henvist, gir det overforbruk av spesialisthelsetjenester, sier hun.

Bruken av ultralyd og kolposkopi forsterker overforbruket, ifølge Rosenlund.

– Når disse prosedyrene gjøres på noen, men ikke alle kvinner i livmorhalsprogrammet, defineres det som villscreening, noe som er frarådet av Legeforeningen, påpeker forskeren.

Regionale forskjeller
Det er store regionale forskjeller: I Telemark foretas 44 rutine-GU pr 1000 kvinner årlig, i Møre og Romsdal bare syv.

– Vi vet ikke hva forskjellene kommer av. I rapporter fra Forbrukerrådet er det kjent at flere fastlegekontor i Norge ikke utfører gynekologiske undersøkelser overhodet. Vi ser dessuten kun på offentlig finansiert virksomhet. Omfanget av gynekologiske undersøkelser som er betalt av kvinner selv, finnes det ikke tall på, og dette kan påvirke variasjonen.

I tillegg kommer forbehold man alltid må ta for feilkoding i registerstudier, understreker Rosenlund.

– Det vi vet er at variasjonen ikke skyldes forskjeller i sykelighet, ettersom kvinnene per definisjon er friske.

– Revurder refusjonssystemet
Rosenlund mener resultatene av studien bør få følger:

– Både helsemyndighetene, allmennleger og gynekologer bør ta funnene på alvor, og sammen finne gode løsninger.

For hun mener refusjonssystemet til avtalespesialistene bør revurderes.

– Det er feil at det offentlige skal finansiere helseundersøkelser som er frarådet, med risiko for overbehandling av friske kvinner, sier Rosenlund.

Hun mener også at myndighetene i større grad må slå fast at livmorhalsscreening skal gjøres hos fastlegen.

– Om alle kvinnene i vår studie egentlig var henvist til gynekolog for celleprøve, dreier det seg om 45.000 årlige konsultasjoner med unødig høye utgifter. Prisdifferansen mellom fastleger og gynekolog ligger på rundt 500 kroner. Om forskjellen er lik også for sykehusleger, utgjør dette nærmere 22,5 millioner kroner årlig, sier hun.

Helsedirektoratet hadde ikke mulighet til kommentere hvorvidt takstene til avtalespesialistene bør gjennomgås på bakgrunn av studien.

– Retningslinjer må følges
– Studien viser store forskjeller både mellom ulike deler av Norge og mellom avtalespesialister og sykehus, sier avdelingsdirektør Torunn Janbu i Helsedirektoratets avdeling for sykehustjenester.

– Dette er kvinner uten plager eller symptomer, men om det likevel er forskjeller mellom gruppen som er undersøkt av avtalespesialister og dem som er undersøkt på sykehus, fremgår i liten grad, sier Janbu.

Hun sier det er viktig å vise frem forskjeller, og at uønsket variasjon er en kvalitetsutfordring.

– Åpenhet om resultater er avgjørende for å jobbe med forbedringsarbeid. Direktoratet anbefaler sterkt at nasjonale faglige retningslinjer og veiledere følges.

– Dette er for å gi best mulig behandling og prioritere ressursbruken på en god måte. Det er også viktig at man følger screeningprogrammer slik de er anbefalt, sier Janbu.

Avtalespesialistenes takster reforhandles årlig.

– Statistikk over forbruk av de forskjellige takstene er tilgjengelig, og forhandlingene kan bidra til at takstene justeres for å støtte opp under faglig anbefalt bruk av undersøkelsesmetoder, sier Janbu.

– Kolposkopi og ultralyd er svært viktige undersøkelser

– Kolposkopi gir oss mye mer informasjon enn bare celleprøve, sier avtalespesialist Sverre Sand.

Han er nestleder i Praktiserende spesialisters forening (PSL) og gynekolog ved Oslogynekologene. Han mener det er svært viktig å utføre kolposkopi ved livmorhalslidelser.

– Når vi får inn en pasient med mistanke om livmorshalslidelse, som celleforandring, tar vi celleprøve. Vi tar også ofte kolposkopi, det gir mye mer informasjon som kan hjelpe oss med å avdekke sykdom. Dersom man kun skal se med det blotte øye når det er indikasjon for kolposkopi, vil patologi overses. Man bør bruke den teknikken som er tilgjengelig, også for å opprettholde ferdighetene, sier Sand.

– Hvorfor gjennomføres kolposkopi så mye oftere hos avtalespesialister enn hos sykehusleger?

– Kanskje fordi vi avtalespesialister har mye erfaring med kolposkopi, fordi vi har et pasientgrunnlag der dette er en mer relevant undersøkelse. Mye av utredningen for livmorhalspatologi foregår hos spesialister utenfor sykehus, sier han.

– Misbrukes ikke
– Tar avtalespesialistene kolposkopi for å tjene mer penger?

– Alt som gjøres hos avtalespesialist genererer takster. Men det betyr ikke at takstene misbrukes for å tjene penger. Takstene skal stimulere ulike former for utredning, og det er fokus på forstadier til livmorhalskreft og livmorhalskreft. Vi mener slike insitamenter er viktig, og det samme mener åpenbart helsemyndighetene, svarer Sand.

Han sier ultralyd hjelper gynekologene med å avdekke mange forhold og lidelser.

– Vi ser etter muskelknuter, endometriose, adenomyose, cyster og polypper; tilstander som ikke avdekkes ved vanlig gynekologisk undersøkelse. Hvis man ikke skal ta ultralyd hos en gynekolog, faller, for å sette det på spissen, hensikten med å gå til gynekolog bort.

Tilleggsproblematikk
– Bør det ikke holde med en celleprøve ved livmorhalsscreening?

– Jo, hvis det er en ren screening. Men mange kvinner som ønsker å ta celleprøve hos gynekolog, har tilleggsproblematikk, som smerter eller blødningsforstyrrelser. Da vil vi også ofte foreta flere undersøkelser, sier Sand.

Avtalespesialistene skriver ofte rutine-GU som diagnose selv om henvisningen inneholdt tilleggsproblematikk.

– Hvis avtalespesialisten ikke finner noe konkret, er det ganske vanlig å skrive rutine-GU. Det er problematisk at diagnosesystemet ikke reflekterer henvisningsårsaken, sier Sand.

– Forskerne mener den utbredte bruken av kolposkopi og ultralyd kan føre til overbehandling?

– Det er en svært omdiskutert mening. Dersom en pasient blir henvist fra fastlegen med spørsmål om hun kan ha en cyste, og avtalespesialisten konkluderer med at pasienten ikke har det, vil man vel ikke hevde at ultralyd var unødvendig? spør Sand.