Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Alle sykehus bør lære av dødsfall

Tall etter gjennomgang av dødsfall ved sykehusene på Kongsvinger og i Hamar har blitt debattert heftig i mediene. Det er synd hvis feilaktig bruk av tallene stopper andre helseforetak i å ta i bruk denne nyttige metoden.

Annons:

Innlegg: Anne-Grete Skjellanger, leder i pasientsikkerhetsprogrammet i Helsedirektoratet

METODEN «Gjennomgang av de siste 50 dødsfallene» er et anerkjent verktøy i arbeid med kvalitetsforbedring. Den er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (IHI) i USA og har blitt brukt i sykehus i England, Danmark, Skottland og Wales i en årrekke.

FEIL FORSTÅELSE. Etter at resultatene fra slike gjennomganger ved sykehusene på Kongsvinger og i Hamar ble kjent, har mediene blant annet skrevet at «60 prosent av dødsfallene kunne ha vært forebygget». Dette blir feil måte å forstå og bruke tallene på.

Denne metoden kan, og skal ikke, brukes for å dokumentere antall unødige dødsfall. Metoden skal brukes til å finne forbedringsområder. Ved å gjennomgå dødsfall, identifiseres rutiner og mønstre som kan bidra til økt risiko for pasienten. Deretter skal endringene innføres i praksis. Det er da det reelle arbeidet starter.

LAV TERSKEL. Etter analysen har flere sykehus i Danmark blant annet innført mobile akutt-team, endret rutiner for overføring av legemiddelinformasjon, forbedret kommunikasjon mellom helsepersonell og innført tiltak for tidlig oppdagelse og behandling av pasienter med sepsis (blodforgiftning).

Hensikten med metoden er læring. Derfor er det nyttig å ha en lav terskel for hvilke dødsfall som vurderes som forebyggbare. Slik får man et bredest mulig grunnlag å jobbe med.

INGEN RANGERING. I gjennomgangen av journalene brukes skjønn for å vurdere om, og i hvilken grad, dødsfallet kunne ha vært unngått. Resultatene kan derfor ikke brukes til å sammenligne eller rangere sykehus.

Over hele landet jobber helseforetakene med å forbedre pasientsikkerheten. Vi håper ikke medieoppslagene skaper et feil bilde av denne metoden, slik at andre sykehus ikke ønsker å foreta analysen av de siste 50 dødsfallene.

Vår erfaring er at pasienter blir tryggere av å se at sykehus jobber med pasientsikkerhet og er åpne om både resultater og utvikling.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kommentarer

  • Lege @ Kongsvinger 17.08.2016 21.37.37

    Godt skrevet. Skulle bare ønske at faglighet gikk foran sykehuspolitikk og interne maktkamper i SI, men dette er neppe nytt. Det må jo være en grunn til at man klarer å lage sykehusserier til tv igjen og igjen....

  • Jon Arne Søreide 16.08.2016 12.57.49

    Takk for nyttig kommentar og presisering. Èn ting er at media og helsejournalister ikke synes å forstå viktige premisser og forskjeller – verre er det om kolleger og helseadministratorer lar seg forføre av prosenter og "tallfakta" uten at man setter seg inn i forutsetningene.

  • Opptatt av forbedring 16.08.2016 08.13.50

    Fin og forklarende kommentar på hvorfor dette er en nyttig metode for å få innspill til å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Dette er jo en utmerket måte for å betrakte de alvorligste pasientsituasjonene (pasientene døde!) i etterpåklokskapens lys. En nyttig tilnærming for å bygge ytterligere kvalitet i våre arbeidsmåter. Vi i spesialisthelsetjenesten har vært for dårlige til å gjøre dette på en systematisk måte. Det vil alltid bli en del støy når det påpekes forbedringsområder, om det er avviksmeldinger i et lokalt avvikssystem eller en mortalitetsanayse. Men det viktige er jo at vi lærer av dette og ser hvilke endringer kan vi gjøre for å redusere risiko som rammer pasientene. Etterpåklokskap er jo mye bedre enn ingen klokskap.

Nyheter fra startsiden

REGJERINGENS PLANER OM SAMMENSLÅING AV SYKEHUS I NORD

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!