Telemedisin - teknologifascinasjon eller nyttig hjelpemiddel?

DA JEG DELTOK på en konferanse i Australia for en tid tilbake, hørte jeg en amerikansk kirurg fortelle om bruk av videobasert telemedisin under behandling av hardt skadde pasienter. Han fortalte om hvordan legene ved det store traumesenteret i USA rettledet legene ved små sykehus når de skulle foreta praktiske prosedyrer i en akuttsituasjon. Han fortsatte med flere historier om hvor fantastisk telemedisinen har vært for avsidesliggende strøk i Norge.
Det var en spesiell følelse å høre kirurgen fortelle historier fra mitt sykehus. Problemet var at jeg ikke kjente igjen én eneste av historiene.
TEKNOLOGIFASCINASJON? Nylig kunne man lese et portrett av en av grunnleggerne av Nasjonalt senter for telemedisin i Tromsø (1). I portrettet ble det beskrevet hvordan fire engelske ungdommer ble reddet etter et isbjørnangrep på Svalbard – takket være at spesialister i Tromsø veiledet «svalbardske leger» gjennom timelange operasjoner ved hjelp av videobasert kommunikasjon.
Historien er fordreid til det usanne. Sannheten er at telemedisin ikke ble brukt i den initiale behandlingen av disse pasientene. Telemedisin ble brukt i den videre vurderingen av pasientene etter at den stabiliserende behandlingen var gitt. I denne settingen var videooverføring nyttig for å planlegge en videre behandlingsstrategi både i Longyearbyen og i Tromsø. Men utfallet for pasientene ville ha vært det samme uten bruk av videobasert kommunikasjon. Grunnen til at det gikk så godt med disse pasientene, var at det var god kompetanse og godt samarbeid i hele behandlingskjeden fra redningshelikopter til regionsykehus
Hvorfor fremstilles videobasert telekommunikasjon på en slik feil måte? Er telemedisin kun teknologifascinasjon, eller er det et nyttig hjelpemiddel?
NYTTIG – ELLER MULIG? Begrepet telemedisin kan inneholde så mangt, alt fra vanlig telefoni til avansert overføring av bilder i sanntid. Den teknologiske utviklingen går stadig fremover, og man får nye muligheter. Det er flott at dette utprøves i ulike situasjoner, slik at man kan finne ut hva som egner seg til bruk innen medisinen.  At ting er mulig, er ikke det samme som at det er hensiktsmessig. Ja, det kan til og med representere en dårligere sikkerhet for pasientene.
For noen år siden så jeg et innslag hvor en kirurg i USA opererte en pasient i Europa. Video ble overført fra Europa til USA, og kirurgen kunne operere pasienten via en robot.  Det var en forsinkelse på få sekunder fra kirurgen beveget på apparatene til bevegelsen ble utført på pasienten og ytterligere noen sekunder til kirurgen kunne se hva han faktisk gjorde – tilsvarende forsinkelsen man kan se ved direktesendt TV-intervju over store avstander. Men hva ville ha skjedd dersom pasienten plutselig begynte å blø kraftig slik at det ble umulig for kirurgen å se noe i operasjonsfeltet?  Eller hva ville ha skjedd dersom teknikken plutselig sviktet?
Selvfølgelig ville man ha et fullt operasjonsteam stående ved pasienten i Europa for å ta hånd om slike situasjoner. Man sparer således ingen ressurser. Tvert imot er det meget ressurskrevende. Hvis denne operasjonen er så spesiell at kirurger i Europa ikke kan gjennomføre den, må det vel være både tryggere for pasienten og mer ressurseffektivt å hente kirurgen fra USA til Europa.
PLANLAGT VIRKSOMHET. I dag brukes telemedisin innen blant annet bildediagnostikk, og røntgenbilder kan i prinsippet sendes over hele verden for å bli tolket av en som er spesialist på området. Personlig er jeg godt fornøyd med løsningen hvor røntgenbilder som er tatt ved «mitt» lokalsykehus, tolkes av spesialister på det tilhørende regionsykehuset. Uansett løsning er dette feltet godt egnet for bruk av telemedisin. Vi snakker her imidlertid ikke om bildeoverføring i sanntid.
Andre områder som kan egne seg for telemedisin, er konsultasjoner mellom en pasient og en lege/spesialist som sitter langt borte. Innen noen felt har dette fungert meget bra, spesielt der det i stor grad er snakk om samtaler og/eller visuelle vurderinger av tilstander, psykiatri, sår og hudlidelser.
Likevel begrenses nytten når legen ikke er i samme rom som pasienten og ikke kan foreta klinisk undersøkelse.
AKUTTE TILSTANDER. La oss gå tilbake til det som var utgangspunktet for dette innlegget; bruk av videobasert kommunikasjon innen akutt skadebehandling. Min påstand er at initial behandling av akutt skadde og syke skal – og må – beherskes lokalt. Det kan aldri erstattes av videobasert kommunikasjon. Mye av akuttmedisinen består av enkle prinsipper for behandling samt en del praktiske prosedyrer, og dette skal helsepersonell beherske. Slike prosedyrer må trenes regelmessig, særlig hvis det er prosedyrer man gjennomfører sjelden.
Selv om det er mulig å gi rettledning i akuttbehandling via videobasert kommunikasjon, gir ikke dette tilstrekkelig trygghet for pasientene. For det første kan teknikken svikte, og hvis helsepersonell ikke behersker akuttbehandling, er pasienten ille ute. For det andre kan prosedyrer måtte gjøres så tidlig at man ikke har tid til å komme seg til videokameraet eller koble det opp før man må handle.
Videre er det viktig at helsepersonell har erfaring i prosedyrene. Det er for eksempel ikke vanskelig å forklare hvordan man skal legge en venflon, men det er ikke nødvendigvis lett å få det til uten å ha øvd på dette i praksis.
Den amerikanske kirurgen fra kongressen i Australia fortalte at man rettledet en allmennlege i å legge et rør inn i brysthulen fordi lungen var klappet sammen. Dette kan gå bra, men det er min påstand at det ville ha vært mye tryggere for pasienten om allmennlegen på forhånd hadde vært trenet til å gjøre dette.
FELLES FORSTÅELSE. Etter at den initiale behandlingen er gjort, kan man bruke telefon og/eller videobasert konferanse for å diskutere videre behandlingsstrategi med andre spesialister. Ventetiden for overføring til annet sykehus kan være lang, og i denne tiden kan videobasert konferanse være et godt hjelpemiddel.
Erfaringer fra bruk av telemedisin i akuttsituasjoner på Svalbard viser at en av hovedgevinstene med video versus telefon, er at det lokale sykehuset og mottakende sykehus får en felles forståelse av situasjonen og man kan planlegge neste steg i god tid. Dette er også beskrevet på en god måte av Bolle og kolleger i en kommentarartikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening fra februar 2013 (2).
Det er også viktig å bemerke at det krever samtrening mellom ulike instanser i bruk av dette systemet. Det mottakende sykehus ser kun bruddstykker av det som skjer på det perifere sykehuset, og hvis man mangler en forståelse for at man ikke ser helheten, kan uheldige situasjoner oppstå.
BRUK AV EKSPERTER. Nå vil vel mange si at dette er å male det hele svart/hvitt – og at man selvfølgelig skal ha kompetanse også lokalt. Men, ved å lage et falskt bilde av hvilken nytte man kan ha av videobasert kommunikasjon, blir fokuset feil. Politikere, forvaltning og helseforetak tenderer til å redusere kravene til lokal kompetanse fordi de tror man kan erstatte dette med videobasert kommunikasjon. Ekspertene og mediene har fortalt at dette redder mange liv. Dette er en farlig vei å gå.
Når man forsøker å fokusere på kompetanse i distriktene, blant annet ved at ambulansemedarbeidere, redningsmenn, sykepleiere og leger får jevnlig trening, blir diskusjonen ganske snart dreid mot bruk av telemedisin, luftambulanse og/eller medisinsk utstyr. Hvorfor er det så lett å snakke om utstyr og vanskelig å snakke om kompetanse?
Både foreleseren ved konferansen i Australia og den portretterte eksperten som er nevnt i begynnelsen av dette innlegget, mangler mye kunnskap om hvilken nytte videobasert kommunikasjon har i akuttsituasjoner. Muligens er det fascinasjon for teknologien som gjør at det gis et fordreid bilde av virkeligheten. Det er bekymringsfullt at disse personene brukes som eksperter av forvaltningsinstanser, politikere og organisasjoner som Verdens Helseorganisasjon, og dette bidrar til den manglende tillit fra dem som har førstehåndskunnskap og faktisk kjenner hvor skoen trykker.
Referanser:
1) Han revolusjonerer norsk helsevesen med teknologi. Portrett av Steinar Pedersen. Hardware.no 26. april 2013
2) Bolle og medarbeidere, Tidsskrift for Den norske legeforening, nr. 2, 2013
Ingen oppgitte interessekonflikter