Fastleger må kunne ha reservasjonsadgang

Jan Emil Kristoffersen, lege
RUNDSKRIV I-4/2011 fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) fratok fastleger mulighet til å reservere seg mot å henvise til svangerskapsavbrudd og assistert befruktning. Dokumentet skapte debatt om hvor langt lovgiver kan gå i å overstyre helsearbeideres samvittighet ved etisk omstridte behandlingsformer.
Forfatterne av denne kronikken er leger som både henviser til abort og assistert befruktning, og leger som reserverer seg mot dette. Til tross for våre ulike livssynsmessige ståsteder er vi samlet i forsvaret av legers rett til å kunne handle i tråd med sin dype overbevisning i etisk omstridte spørsmål.
Utøvelsen av legeyrket hviler på tre hovedfundamenter: Medisinsk kunnskap og ferdigheter, juss og etikk.
INTEGRITETEN. Etisk integritet, det å kunne handle i tråd med sine dypeste etiske verdier, er et absolutt gode for et sunt samfunn, og er helt nødvendig for en forsvarlig yrkesutøvelse. Uten samvittighetsfrihet som grunnleggende premiss er det imidlertid ikke mulig å kunne utøve denne. Historien har for lengst avsagt sin dom over utsagn som «vi gjorde bare det vi måtte, vi kunne ikke nekte».
Som leger er vi gitt en betydelig innflytelse over menneskers helse, liv og død, og vi forvalter store samfunnsressurser. Det er derfor spesielt viktig å beskytte legers etiske integritet. Dette må skje innenfor definerte rammer, slik at pasienters rett til lovbestemt helsehjelp ivaretas og reservasjonsanarki unngås. Danmark og England har funnet praktiske løsninger på spørsmålet, og Norge hadde også løst dette inntil rundskrivet kom.
At man har kontrakt med, og er lønnet av det offentlige, opphever ikke rett til samvittighetsfrihet som, med basis i Menneskerettighetenes § 18, er uavhengig av hvem som er oppdragsgiver. I fastlegeavtalen står det at legen skal ha ansvar for allmennlegetilbudet til sine pasienter, inklusiv henvisning til spesialisthelsetjenesten. Hvordan henvisningen i praksis skal finne sted, legges det ingen føringer for.
TRUSSELEN. Personer som gir etter for opplevd tvang til å delta i prosedyrer som strider mot deres samvittighet, vil gradvis nedbygge sin indre etiske, følelsesmessige motstand til disse prosedyrene. Dette vil med stor sannsynlighet også svekke annen etisk beredskap, med de negative konsekvenser det kan få for legers håndtering av pasienter og verdier man for øvrig er satt å forvalte. Det vil derfor utgjøre en trussel, ikke bare mot legen, men også mot pasient og samfunn.
Reservasjonsadgang ved henvisning til etisk omstridt behandling har aldri vært et tema i lov- og forskriftsforarbeider, og har knapt nok utløst pasientklager. Man kan derfor hevde at man innen fastlegeordningen har håndtert den praktiserte adgangen på en god måte.
ANSVARET. World Medical Association, som Den norske legeforening (DNLF) er medlem av, har i flere resolusjoner understreket at legeetikkens forpliktelser må gå foran nasjonal lovgivning, og at leger må kunne gis reservasjonsadgang dersom en annen kvalifisert kollega overtar pasienten. Europarådets resolusjon 1763/2010 sier prinsipielt det samme.
Dette er også i tråd med § 6 i Etiske regler for leger, 2. ledd, hvor det heter: «En lege kan avslå og ta en pasient under behandling, såfremt denne har rimelig anledning til å få hjelp av en annen lege».
DNLFs sentralstyre uttalte i 2006 at etisk bevissthet blant leger må styrkes og prioriteres opp, og at forholdene må legges til rette for legens mulighet og ansvar for å handle i tråd med sin faglige og etiske overbevisning. Vi kan ikke se at det er noe som nå skulle endre dette ståstedet.
FURUTSIGBARHETEN. Legeforeningen har i et nylig høringsnotat om spørsmålet redegjort for at rundskriv I-4/2011 ikke er entydig rettslig hjemlet.
Vi og andre har understreket at denne saken ikke er en omkamp om abortloven, diskriminering på grunn av seksuell identitet eller å nekte pasienter lovmessige rettigheter, men om måten pasienten får denne innfridd på. I dette perspektivet ligger også viktigheten av forutsigbarhet for pasientene, noe som kan ivaretas gjennom god informasjon.
Vi står foran store etiske utfordringer, blant annet knyttet til eutanasi. Hvordan reservasjonsspørsmålet nå løses, legger viktige føringer for legerollen. Skal legen fortsatt være et selvstendig tenkende medmenneske eller en navnløs lydig funksjonær?
LØSNINGEN. En reservasjonsadgang for fastleger bør begrenses til å gjelde henvisning til medisinsk behandling som er ment å avslutte eller skape liv. Det må forutsettes at leger som reserverer seg, orienterer sin kommune – og at det foreligger en avtale med kollega som bistår slike pasienter. Kommunen må ha rett til å spørre om reservasjon ved ansettelse eller avtaleinngåelse.
Dette krever ikke lov- eller forskriftsendring, men en justert fortolkning av rettstilstanden i tråd med mangeårig norsk praksis på området og de internasjonale konvensjoner Norge er bundet av. Kanskje er den beste løsningen at HOD, i et revidert rundskriv, overlater til den enkelte kommune og dennes leger å finne løsninger som ivaretar kommunens sørge for-ansvar.
MEDFORFATTERE: Svein Aarseth, Oslo, Eilif Haaland og Gunhild Felde i Bergen, alle fastleger
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2013