Kvalitetsutvikling i fastlegeordningen

Trond Egil Hansen, leder av Allmennlegeforeningen
I 2001 BLE fastlegeordningen innført i Norge, en reform der hver allmennlege fikk ansvar for en fast gruppe pasienter - listepasienter.
Fastlegene er en del av kommunehelsetjenesten. Fastlegeordningen ble opprettet gjennom et trepartssamarbeid mellom stat, kommune og Legeforeningen, og den er styrt med nasjonale virkemidler med mål om å oppnå en likeartet fastlegetjeneste til alle innbyggere - uansett kommunetilhørighet. Finansieringen av ordningen skjer også nasjonalt.
SUKSESSEN. I kommunehelsetjenesten skiller fastlegens tilbud seg fra andre helsetjenester gjennom en høy grad av tilgjengelighet og fleksibilitet. Høy produktivitet og innsats fra allmennlegene er antatt å ha sammenheng med valget av driftsform (næringsdrift) og finansiering.
Fastlegens arbeidsform er sterkt tilknyttet personlig ansvar for drift av virksomheten - og for behandlingstilbudet. Den personlige relasjonen og den terapeutiske alliansen som bygger på kjennskap og tillit, er et sterkt virkemiddel for å levere helsetjenester av høy kvalitet.
Fastlegeordningen har vært en suksess. Nasjonale brukertilfredshetsundersøkelser har vist at pasientene er fornøyde med fastlegen sin. Brukertilfredshet er et viktig kvalitetsparameter, men besvarer ikke helt spørsmålet om fastlegene leverer tjenester av god kvalitet.
«DRITTPAKKEN». Det er vanskelig for den enkelte pasient å vurdere kvaliteten på de medisinske vurderingene. Medier formidler ofte anekdoter om dårlig fastlegearbeid, men det er ikke representativt. Det er selvfølgelig helt avgjørende for pasientene at kvaliteten er god. Vet vi nok om det?  Å sikre kvaliteten på fastlegens tjenester, er et viktig anliggende for både fastlegene selv og for myndighetene. Aller viktigst er det for befolkningen, for dagens og morgendagens pasienter.
Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2009 blant allmennleger; en komparativ undersøkelse i elleve land, hadde resultater som frembød noen paradokser. Norge skåret svakere enn gjennomsnittet på en del områder som landene ble målt på. Samtidig viste undersøkelsen at norske fastleger i hovedsak er mer fornøyd med helsetjenesten enn kollegene i de andre landene.
De negative funnene fra undersøkelsen i 2009 ble siden sortert ut og satt sammen til en «drittpakke» - og fremstilt som sannheten om norsk allmennmedisin. Det er imidlertid ikke grunnlag i undersøkelsen for å mene noe annet enn at fastlegeordningen i all hovedsak fungerer godt, og at det ikke er behov for strukturelle endringer i selve ordningen.
MANGLENE. Men vi ser noen utfordringer. Det området hvor Norge relativt sett hadde dårligst resultater, er rutiner for kvalitetsmålinger og kvalitetsvurderinger. Norge skåret også dårlig på journalsystemenes mulighet for å lage lister etter diagnoser, eller andre oversikter over pasientpopulasjonen.
Dette er mangler som bør utbedres.
Samlet kan det allikevel se ut til at undersøkelsen viste at de andre landenes bedre resultater på kvalitetsmålinger, ikke har ført til bedre kvalitet i allmennlegetjenesten i disse landene. Kvalitetsmålinger kan ha alvorlige bivirkninger hvis de ikke kombineres med klok anvendelse.
VERKTØYET. En moderne allmennlegetjeneste må videreutvikles gjennom bruk av kvalitetsverktøy. For å kunne by på et sikrere kunnskapsgrunnlag, er det avgjørende at det må det forskes mer i primærhelsetjenesten.
Legeforeningen arbeider med å få opprettet et nasjonalt senter for allmennmedisinsk kvalitet, nettopp for å etablere systemer for kvalitetsutvikling i allmennpraksis. Utvikling av elektronisk pasientjournal må være en viktig del av dette, både som redskap for bedre tjenester overfor den enkelte pasient, for bedre oversikt over populasjonen - og i annet kvalitetsarbeid.
Kvalitet i norsk allmennmedisin kan ikke pålegges eller vedtas - slik Helsedepartementet synes å tro. Kvalitet må utvikles med forankring i fagmiljøene selv. For å få dette til, trenger vi en organisatorisk struktur som kan representere kvalitetsledelse i allmennmedisin, et Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK). For å sikre autoritet og gjennomføringskraft, ønsker vi at Legeforeningen og offentlige myndigheter går sammen om å etablere SAK.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 12/2012