Mer brystkreft etter sen rekonstruksjon

Dette kommer frem i en artikkel (1) som i februar ble forhåndspublisert på nett i British Journal of Surgery. Artikkelen er et ledd i doktorgradsarbeidet (1,2,3) til trondheimslegen Anne Elisabeth Isern, spesialist i gynekologi og plastisk kirurgi.
Isern vil ikke uttale seg for bastant om hva den økte risikoen skyldes ettersom dette var en retrospektiv undersøkelse. Det er justert for mulige feilkilder i den statistiske bearbeidingen av data, men det foreligger alltid muligheter for ytterligere feilkilder i en retrospektiv undersøkelse, ifølge spesialisten.
Hun ser likevel ikke bort fra at de store og langvarige operasjonene kan ha aktivert mikrometastaser og gitt tilbakefall av kreften.
Dobler risikoen
I sin studie kartla Isern, sammen med tidligere kolleger avdeling for plastisk og rekonstruktiv kirurgi ved Universitetssjukhuset MAS i Malmø, 125 svenske kvinner, som hadde fått rekonstruert bryst i perioden 1982 til 2001. Alle kvinnene hadde fått påvist kreft i perioden 1970-2000, og det tok 32 måneder (mediantid) fra de fikk fjernet brystet (mastektomi) til brystet ble rekonstruert.
Disse kvinnene ble sammenlignet med 182 kvinner som også hadde hatt brystkreft tidligere, men de hadde bare fått fjernet brystet uten å ha fått konstruert et nytt. Pasientene ble matchet for diagnosetidspunkt, alder ved diagnostisering og behandlende sykehus. Begge gruppene ble fulgt litt over tolv år (median tid).
Det viste seg at rekonstruksjonsgruppen hadde over dobbelt så høy risiko for tilbakefall enn de kvinnene som kun fikk fjernet brystet. Forskjellen var signifikant.
Under arbeidet med doktorgraden har Isern hatt permisjon fra sin stilling som overlege ved St. Olavs Hospital, og hun har arbeidet halv tid som plastikkirurg ved Klinikk Stokkan i Trondheim. 
Fikk fjernet hele brystet
Kvinnene i begge gruppene hadde hatt så alvorlig brystkreft at de ikke bare hadde fått fjernet hele brystet, men også hadde fått tilleggsbehandling - som strålebehandling, cellegift og/eller antihormonell behandling. Gruppen som fikk rekonstruert brystet, gjennomgikk en stor og langvarig operasjon der man tilførte vev fra rygg eller mage. Vev fra magen ble forflyttet opp til brystet og koblet til eksisterende blodkar ved hjelp av mikrokirurgiske teknikker for å sikre blodforsyning.
Anne Elisabeth Isern forteller at disse operasjonene kunne vare ifra fire til ti-elleve timer. Ved mindre alvorlig brystkreft får kvinner ofte kun kirurgisk behandling eventuelt med tillegg av cellegift. Da er det som regel aktuelt å rekonstruere brystet bare med en protese, som fylles med væske for å skape den rette formen.
Trenger sikrere svar
- Hva er sammenhengen mellom store rekonstruksjoner og tilbakefall av kreft?
- Dette kan skyldes at disse kvinnene under operasjonen blir utsatt for et større traume som kan aktivere mikrometastaser. Kvinnene kan ha spredte kreftceller som kroppen ellers ville ha tatt kontroll over. På grunn av den store operasjonen kan kreftcellene ha bli flyttet på, eller kvinnene kan ha fått redusert sin motstandskraft, som kan ha medvirket til et tilbakefall, svarer Isern.
Hun understreker at det må gjennomføres kontrollerte studier for å få sikrere svar enn de fikk i denne studien.

Referanser
1) Isern AE, Manjer J, Malina J, Loman N, Mårtensson T, Bofin A, Hagen AI, Tengrup I, Landberg G, Ringberg A. Risk of recurrence following delayed large flap reconstruction after mastectomy for breast cancer. Br J Surg. 2011 Feb 10. doi: 10.1002/bjs.7399. [Epub ahead of print]
2) Isern AE, Loman N, Malina J, Olsson H, Ringberg A. Histopathological findings and follow-up after prophylactic mastectomy and immediate breast reconstruction in 100 women from families with hereditary breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2008 Oct;34(10):1148-54. Epub 2008 Apr 23.
3) Isern AE, Tengrup I, Loman N, Olsson H, Ringberg A. Aesthetic outcome, patient satisfaction, and health-related quality of life in women at high risk undergoing prophylactic mastectomy and immediate breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 Oct;61(10):1177-87. Epub 2007 Oct 15.

Spredning til armhulen kan være forklaringen

- Kvinnene i rekonstruksjonsgruppen hadde oftere spredning til armhulen enn i den andre gruppen. Dette kan bidra til å forklare ulikt tilbakefall av brystkreft.
Slik kommenterer Ellen Schlichting, avdelingsleder dr.med. ved Avdeling for bryst- og endokrinkirurgi ved Oslo universitetssykehus, funnene i Iserns studie. Hun trekker frem denne forklaringen selv om det ikke slo tydelig ut i en multivariatanalyse.
- Studien er liten, men den har lang observasjonstid og funnene gir grunn til ettertanke, sier hun til Dagens Medisin.
Påpeker forskjeller
Schlichting konstaterer at de aller fleste kvinnene i studien var premenopausale og hadde en gjennomsnittlig tumorstørrelse på vel to centimeter. Det var imidlertid signifikant flere residiv - både lokale tilbakefall og fjernmetastaser - hos kvinnene som hadde fått utført rekonstruksjon med eget vev (32,8 prosent residiv) i forhold til dem som ikke var rekonstruert (20,9 prosent residiv).
Brystkirurgispesialisten påpeker også at de prognostiske faktorene i de to studiegruppene var like, men med ett vesentlig unntak: Det var flere kvinner med spredning til lymfeknuter i armhulen i den rekonstruerte gruppen (66 prosent), mot 54 prosent hos dem som ikke ble rekonstruert.
Langt høyere forekomst
- Dette er en langt høyere forekomst av aksillemetastaser enn vi vanligvis finner hos brystkreftopererte, der forekomsten er rundt 30 prosent, sier Schlichting.
Hun understreker at spredning til aksillen innebærer behov for strålebehandling samt bruk av eget vev ved en brystrekonstruksjon.
- Aksillemetastaser er, ved siden av tumorstørrelse, de viktigste prognostiske faktorene ved brystkreft. Siden de to gruppene ikke er sammenlignbare med hensyn til andel med aksillemetastaser, kan dette bidra til å forklare noe av forskjellene i residivhyppighet, sier hun.
Hva med operasjonstraumet?
- Kan operasjonstraumene forklare forskjellene?
 - Stor vevsskade, langvarige operasjoner og smerter kan teoretisk påvirke immunsystemet og aktivere for eksempel mikrometastaser i benmarg eller andre steder i kroppen. Det er derfor behov for større prospektive studier - gjerne kombinert med benmargsundersøkelser - for å finne ut om rekonstruksjon med eget vev faktisk gir en dårligere prognose, svarer avdelingslederen, som er spesialist bryst- og endokrinkirurgi.
Hun legger til at det så langt foreligger bare få og små retrospektive studier uten kontrollgrupper som har undersøkt om rekonstruksjon med eget vev er en trygg operasjonsmetode.
- Disse studiene har ikke vist grunn til uro, men enkelte kirurger har i egne upubliserte behandlingsserier registrert bekymring i forhold til residivfare, sier Schlichting.

Vedtok at vurdering skal være en del av tilbudet

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten vedtok nylig at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av tilbudet for brystkreftopererte også i Norge.
Rådet pekte på at det mangler gode analyser om blant annet medisinske effekter av rekonstruksjon på lang sikt, og man anbefalte en systematisk registrering av inngrep og utfall.
Brystkreftregisteret aktuelt
Avdelingsleder dr. med. Ellen Schlichting ved Avdeling for bryst- og endokrinkirurgi, Oslo universitetssykehus mener at en slik registrering kan tenkes gjennomført i det nyopprettede Norsk brystkreftregister (nbcr).
- Dette vil i så fall bare være aktuelt for brystkreftopererte kvinner. Operasjonsmetoden med rekonstruksjon med eget vev er imidlertid også ofte anbefalt til kvinner som er bærere av brystkreftgen 1 og 2 som ikke har brystkreft. Disse bør også registreres og det er derfor mulig at det må lages et eget register for rekonstruksjon, uavhengig av om pasienten har hatt brystkreft eller ikke, mener hun.
Økende interesse
Schlichting sier at det nå er økende interesse for bruk av fettransplantasjon fra egen kropp til rekonstruksjon av bryst.
- Dersom denne operasjonsmetoden benyttes hos brystkreftopererte, bør man også vurdere en systematisk registrering fordi man har begrenset kunnskap om langtidsresultater ved denne behandlingen, foreslår bryst- og endokrinologen.
Økt risiko for sjelden kreft
U.S. Food and Drug Administration kom 26. januar med en melding om en mulig assosiasjon mellom brystimplantat og en svært sjelden kreftform; anaplastisk storcellet lymfom (ALCL). Pasienter med brystimplantat kan ha en veldig liten, men signifikant økt risiko for ALCL i arrvevet rundt implantatet.
Det er kun registrert 60 tilfeller i verden, og anslagsvis er det mellom fem og ti millioner kvinner i verden med brystimplantat. Tross svært lav forekomst og en usikker assosiasjon, anbefales det at det etableres et brystimplantatregister.
 - Så det er behov for systematisk registrering av rekonstruksjon av bryst med eget vev, fett eller protese, både hos kvinner med og uten brystkreft i sykehistorien, konkluderer Ellen Schlichting overfor Dagens Medisin.
Dagens Medisin 06/2011