Mammografiprogrammet er ennå ikke evaluert

FRØYDIS LANGMARK, direktør i Kreftregisteret, institutt for populasjonsbasert kreftforskning

Les også: Ser ingen effekt av screening
DA DET NORSKE Mammografiprogrammet ble etablert i 1995, var det etter sterkt påtrykk fra Kreftforeningen, kvinneorganisasjoner og politikere. Man anså at fordelene var tilstrekkelig dokumentert gjennom tallrike internasjonale forskningsstudier. I Norge ble det derfor satt i gang et offentlig helsetilbud og ingen prosjektdesign med kontrollgrupper.
Det endelige svaret på om en forebyggende masseundersøkelse har den ønskede effekt, er om dødeligheten av den aktuelle sykdommen synker, og dette uomtvistelig kan forklares av introduksjonen av masseundersøkelsen. Målet for Mammografiprogrammet var en reduksjon av brystkreftdødeligheten på 30 prosent.
Langvarig faglig uro
Brystkreft har mange forløp, som uttrykk for at det finnes mange undergrupper, men i hovedsak lever brystkreftpasientene i mange år. For å få evaluert endringer i dødelighetsmønsteret for brystkreft - enten man er ute etter å måle effekt av kvinnenes egen brystdiagnostikk, screening eller nyere behandlingsmetoder - må man derfor smøre seg med tålmodighet.
Som ansvarlig for Mammografiprogrammet, har Kreftregisteret i jevnlige dialoger med departementet kunnet presentere løfterike surrogatendemål slik som reduksjon i svulststørrelse og stadium for eksempel - i full forståelse av at det fortsatt var for tidlig med dødelighetsevalueringen.
Imidlertid har det i en årrekke nå vært stilt sterkt kritiske spørsmål til om mammografi har den gunstige effekt man har trodd. Tvert om mener de samme kritiske miljøer at mammografi har negative og farlige konsekvenser. Denne faglige uro som både har foregått i fagtidsskrifter og i medier til allmennheten, er nok en av grunnene til at departementet bevilget 12 millioner norske kroner til Norges forskningsråd, som igjen bevilget disse midlene til syv forskningsgrupper utenfor Kreftregisteret, nasjonale og internasjonale, for å gjøre den endelige evalueringen av Mammografiprogrammet i Norge.
Utdatert
Kreftregisteret satte på sin side mye ressurser inn på å etablere en kvalitetssikret prosjektdatabase som disse gruppene skal ha som felles analysegrunnlag.
På grunn av den ulykksalige situasjon med at Datatilsynet mener at Kreftregisteret har lagret opplysninger om normale mammografifunn ulovlig, har Kreftregisteret måttet avlyse evalueringen - forhåpentlig midlertidig - til det på en eller annen måte skal bli tillatt å benytte prosjektdatabasen. Den har i mellomtiden dessverre blitt utdatert.
Basen omfatter 2007 som siste år, og vi må ved oppstart av den endelige evaluering, utvide den til 2009, noe som vil kreve hardt og tidkrevende arbeid av særlig kompetente medarbeidere - nok en gang.
Historiske og samtidige kontrollgrupper
Stipendiater og andre forskere har nå i flere år måttet omkalfatre sine arbeidsplaner på grunn av den situasjonen som oppsto. I lys av dette har flere av dem søkt å utføre forskningsarbeid relatert til brystkreftscreening - uten å måtte benytte data som vi ikke tillates å benytte i dag.
Tidligere stipendiat ved Kreftregisteret, Mette Kalager, som nå er i utdanning til brystkreftkirurg ved Radiumhospitalet - løste problemene ved å se på fylkeskontraster. Denne studien er nå publisert i New England Journal of Medicine 23.9.2010; 363:1203-1210 med tittelen «Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway». Undertegnede er medforfatter. Det originale og fine med studien er at man her får frem både historiske - og samtidige kontrollgrupper - takket være den fylkesvise opptrapping over tid av Mammografiprogrammet i Norge.
Det har imidlertid kommet en del respons som tyder på at man tror at det er faktisk screenede kvinner som er evaluert. Det er det ikke. Det er fylkene som er sammenlignet med hensyn på tidspunkt for implementering av Mammografiprogrammet.
Ingen konkluderende evaluering
Modellen gir grunnlag for refleksjoner over hva screening per se versus nyere behandling har «æren» for når det gjelder dødelighetsreduksjon av brystkreft, basert på aldersgruppers og fylkers mammografitilbud.
Grunnlagsmaterialet avsluttes per år 2005 nettopp på grunn av selve modellens egenart med fylkeskontroller. Etter 2005 var mammografi implementert i alle fylker.
Artikkelen er selvsagt alene ingen konkluderende evaluering av Mammografiprogrammet.
Før evalueringen kommer…
Den evalueringen som departementet og Forskningsrådet finansierer, der man i detalj skal følge screeninghistorien til hver enkelt kvinne med hensyn til invitasjon, fremmøte, spørreskjemabesvarelse, mammografifunn, oppfølgingsfunn ved uklarheter og endelig diagnose; normale funn eller kreft - den må under alle omstendigheter komme.
I mellomtiden har Kalager et al bidratt til å kaste lys over hvordan atskille effekt av nyere behandlingsregimer fra effekt av screening. Men selv nyere behandlingseffekt kan ikke helt og holdent skilles fra det etablerte Mammografiprogrammet i og med at de BrystDiagnostiske Sentra (BDS), som også vies oppmerksomhet i artikkelen, er en del av - og en konsekvens - av Mammografiprogrammet.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 15/10