Røykere får mindre svangerskapskvalme

Førstegangsfødende som røykte før graviditeten, har mindre risiko for å få alvorlig svangerskapskvalme  - hyperemesis gravidarum  - enn ikke-røykere. Dette er blant resultatene fra en studie (1) som ble publisert i augustutgaven av Annals of epidemiology av gynekolog og stipendiat Åse Vikanes ved Nasjonalt folkehelseinstitutt i Oslo (Folkehelsa).
Denne studien inngår i doktoravhandlingen (2) som hun forsvarte under en disputas for noen dager siden.
Ikke noe argument for å røyke
Vikanes legger ikke skjul på at disse resultatene kan representere et dilemma for et institutt som setter folkehelsen i sentrum. Forskeren er derfor raskt ute med å understreke at funnene ikke er noe argument for å inhalere den ellers så helseskadelige tobakksrøyken.
 - Resultatene kan være ett steg på veien til å finne mer ut av årsakene til denne lidelsen som forstyrrer de gledelige omstendighetene for mange gravide, sier Vikanes til Dagens Medisin.
Sammen med fem kolleger ved Folkehelsa studerte hun over 33.467 førstegangsfødende som deltok i Den norske mor og barn-undersøkelsen, hvor det er samlet inn data om kvalme, kroppsmassevekt, utdanning, fødealder, spiseforstyrrelser og røykevaner  - både til kvinnene og barnets far.
Det viste seg at 353 (1,1 %) av de førstegangsfødende hadde den ekstreme varianten av svangerskapskvalme  - kvalme og brekninger som er så alvorlige at disse kvinnene legges inn i sykehus for behandling. Åtti prosent av alle gravide opplever kvalme og oppkast i graviditeten, men kun de som har en alvorlig form for vekttap, ernæringssvikt og vitaminmangel. Noen studier har vist at tilstanden også kan resultere i for tidlig fødsel og for lav fødselsvekt.
Jakter årsaken
Det er fra før kjent at røyking kan dempe postoperativ kvalme og lignende plager som følge av kjemoterapi ved kreftbehandling. Heller ikke her er årsaksmekanismene klarlagt, ifølge forskeren. Det er tidligere spekulert i om sigaretter kan innholde stoffer som i seg selv er kvalmedempende.
 - En annen hypotese kan være at forbrenningsprodukter i sigarettrøyken som kjent øker levermetabolismen og derved kan gi raskere nedbrytning av for eksempel kvalmestimulerende svangerskapshormoner, sier Vikanes, som understreker at dette er spekulasjoner fra hennes side.
Hyperemesis er assosiert med høye konsentrasjoner av østrogen og svangerskapshormonet humant koriongonadotropin (HCG).  - Begge hormonene har lavere konsentrasjoner hos røykere, sier hun som en mulig forklaring på denne forskjellen mellom røykere og ikke-røykere.
Ifølge Vikanes er hennes røykefunn først og fremst hypotesegenererende: Kanskje vil dette og andre funn i hennes doktorgradsarbeid (3 -6) bidra til at man nærmer seg årsakene til at noen kvinner får den ekstreme varianten av svangerskapskvalme. Hun håper, sammen med noen kolleger, å kunne bidra til flere svar, for eksempel om kosthold før graviditeten påvirker utviklingen av denne type kvalme.
Vekten har betydning
I denne studien ønsket forskerne i utgangspunktet å studere om kroppsmasseindeksen (KMI) påvirket risikoen for utvikling av ekstrem svangerskapskvalme. Tidligere resultater er til dels motstridende og tyder på at både undervektige og overvektige kvinner har økt risiko for dette (7, 8). Vikanes og hennes kolleger ved Folkehelsa ønsket også å finne ut hvorvidt kroppsmasseindeks påvirket risikoen for å få svangerskapskvalme i forskjellig grad hos røykere og ikke-røykere.
 - Våre resultater tyder på at både ikke-røykende kvinner som er undervektige eller overvektige før de blir gravide, har økt risiko for å få denne plagsomme kvalmen.
Over- og undervektige kvinner som røyket før svangerskapet hadde derimot ingen økt risiko for hyperemesis gravidarum. Partnerens røykevaner hadde heller ingen betydning for hvorvidt disse kvinnene fikk alvorlig svangerskapskvalme.
Stipendiaten understreker at alle resultatene er justert for andre faktorer som kan gi hyperemesis gravidarum; som mors alder, utdanningsnivå og spiseforstyrrelser.  
Risikoen øker ved neste graviditet
Som kliniker har Vikanes erfart at mange av dem som får denne ekstreme varianten av svangerskapskvalme, ikke tør å bli gravide igjen.  - Hyperemesis gravidarum er særdeles plagsomt og traumatiserende for kvinnen. Det er den hyppigste årsaken til innleggelse i tidlig graviditet hos kvinner som føder levende barn, sier gynekologen (9).
 - Øker risikoen for ekstrem svangerskapskvalme i neste graviditet når kvinner hadde disse plagene i den første?

- Ja, blant annet viser en studie fra Medisinsk fødselsregister at denne risikoen er 26 ganger høyere for denne gruppen i neste svangerskap. Er man derimot frisk i første svangerskap og blir gravid igjen innen fem år, kan det se ut som om det første friske svangerskapet beskytter mot hyperemesis (10). Risikoen for disse kvinnene øker også når det er langt tidsintervall mellom graviditetene, svarer Vikanes.
Undervurdert av helsepersonell
Ifølge gynekologen undervurderes den alvorlige varianten av svangerskapskvalme ofte i helsevesenet.
 - En ny studie fra USA viser at mange av disse kvinnene føler seg misforstått og dårlig ivaretatt av helsepersonell, fremholder hun (11).
 - Hvilke spesifikke råd kan leger gi for å forebygge hyperemesis gravidarum?
 - Det er dessverre ikke så mange råd vi kan gi om dette før kvinnene blir gravide, utover at det lønner seg for kvinnen å ha en mest mulig normal vekt, altså med en kroppsmasseindeks (KMI) på mellom 18.5 og 24.9. Normalvektige har nemlig noe redusert risiko for å få denne plagsomme lidelsen, svarer gynekologen.

- Effektiv lever hos røykere

 Én teori er at leveren hos røykere er mer effektiv enn hos ikke-røykere, sier overlege Steinar Madsen i Statens legemiddelverk.
Legemiddelverkets medisinske ekspert sier til Dagens Medisin at det er et kjent fenomen at røyking reduserer kvalme ved ulike medisinske tilstander, som for eksempel ekstrem svangerskapskvalme, postoperativ kvalme eller kvalme forårsaket av cellegift.
Kan skyldes leverkapasitet
Steinar Madsen sier at én teori er at røyking kan ha påvirket leveren til å jobbe mer effektivt, ettersom den kontinuerlig må bryte ned alle de kjemiske stoffene som inhaleres. - Det er mulig at leveren hos røykere har større kapasitet enn hos ikke-røykere, og at den dermed lettere bryter ned også andre kvalmestimulerende stoffer, som blant annet kommer fra fosteret, sier han.
- Innebærer denne teorien at de som bruker mye medikamenter og alkohol før et svangerskap også kan bli mindre plaget av kvalme som gravide?
- Det finnes studier som viser at alkohol kan forsterke den kvalmedempende effekten av røyking, men av hensyn til barnet bør mødre verken røyke eller drikke alkohol, svarer overlegen.
Kan være stoffene i røyken
Steinar Madsen sier at det også kan være stoffer i røyken som bidrar til å fremme nedbrytningen av stoffer i leveren, blant annet kjønnshormoner, og dermed redusere kvalmen. - Blant de uttallige stoffene i røyken kan det også være noen som påvirker kvalmesenteret i hjernen og gir mindre kvalme, sier han om en annen teori.
 - Kan nikotinen virke kvalmestillende?
- Det tviler jeg sterkt på, for i så fall ville man ha sett den samme kvalmestillende effekten av nikotinplaster. Tvert imot er kvalme en vanlig bivirkning av nikotin, svarer Steinar Madsen, som dermed understreker at den ellers så helseskadelige røykingen ikke er å anbefale - verken ved svangerskapskvalme eller av andre årsaker.

- Mange tolkningsmuligheter

- Det er et interessant funn at røykere har mindre svangerskapskvalme enn ikke-røykere.
Britt-Ingjerd Nesheim, avdelingsoverlege ved Kvinneklinikken på Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål og professor i gynekologi, sier i en kommentar at disse resultatene ikke trenger å bety at røyking er årsak til at noen kvinner får mindre svangerskapskvalme enn andre: Det kan like gjerne være at de to variablene tilfeldig faller sammen i denne studien.
- Disse resultatene bør gjenskapes i andre studier før vi kan si noe sikkert om en slik sammenheng, sier Nesheim, som også er prodekan ved Medisinsk fakultet på Universitetet i Oslo.

Stor medisinsk forvirring
Professoren sier forvirringen er stor når det gjelder årsaker til svangerskapskvalme. - Medisinsk sett er denne tilstanden forvirrende. Det er gjort svært mange studier for å forsøke å kartlegge årsaker, men resultatene er til dels sprikende, sier hun.
Nesheim sier at det i hovedsak kan være to forklaringer på den klare assosiasjonen mellom røyking og fravær av ekstrem svangerskapskvalme i denne studien. Det kan for det første være en korrelasjon - altså en samvariasjon - mellom de to variablene, men det kan også være et årsaks-/ virkningsforhold.
- I så fall må vi lete etter en mulig effekt av røyking på kvalme generelt og på svangerskapskvalme spesielt, poengterer hun.
Avdelingsoverlegen påpeker at en vanlig bivirkning av for mye nikotin er kvalme, men like fullt er det studier som tyder på at nikotinplaster har god effekt i å forebygge kvalme etter operasjoner. - Det er ikke usannsynlig at det er en direkte kvalmeforebyggende effekt av nikotin, mener Nesheim.
Hun sier at det også kan tenkes at det er et hittil ukjent samspill mellom nikotin og andre stoffer i røyk som har innvirkning på ett eller annet som medvirker til svangerskapskvalme.
- Det kan for eksempel være noe i røyken som påvirker hormonene og gir mindre kvalme, sier hun som en mulig forklaring.
Betydningen av vekt
Britt-Ingjerd Nesheim sier at det, ut fra dagens kunnskap, ikke er lett å finne et godt svar på hvorfor tynne og tykke ikke-røykende kvinner har mer svangerskapskvalme enn normalvektige.
- Når denne effekten ikke ble funnet hos røykerne, kan det være at røykingen er så effektivt kvalmestillende at betydningen av kroppstyngde ikke spiller noen rolle, foreslår hun.

Også etniske forskjeller

Kvinner født i India, på Sri Lanka eller i Afrika sør for Sahara har mer enn tre ganger så stor risiko for å utvikle ekstrem svangerskapskvalme enn norskfødte kvinner, også ifølge doktorgradsarbeidet til Vikanes.
Vikanes sier at disse forskjellene ikke kan forklares med ulike sosioøkonomiske forhold. En annen studie blant kvinner av norsk, pakistansk og tyrkisk opprinnelse viser at inngifte ikke hadde betydning for om man utviklet hyperemesis eller ei.
Også døtre av kvinner som hadde hyperemesis i ett av sine svangerskap, har vel tre ganger så stor risiko for selv å utvikle sykdommen, uavhengig av om man selv ble født etter et normalt svangerskap eller ei. Partnerne til sønner som ble født etter svangerskap som er komplisert med hyperemesis, hadde ingen forhøyet risiko for å utvikle hyperemesis.
 - At hyperemesis overføres eksklusivt fra mødre til døtre, tyder på en genetisk årsak, selv om betydningen av miljømessige faktorer som overføres mellom generasjoner ikke kan utelukkes, sier Vikanes i anledning disputasen.

Referanser:
- Vikanes A, Grjibovski AM, Vangen S, Gunnes N, Samuelsen SO, Magnus P. Maternal body composition, smoking, and hyperemesis gravidarum. Ann Epidemiol. 2010 Aug;20(8):592-8.
- Vikanes A. Causes of hyperemesis gravidarum. Avhandling for ph.d-graden, Universitetet i Oslo, september 2010.
- Vikanes, Åse; Skjærven, Rolv; Grjibovski, Andrej M; Gunnes, Nina; Vanger, Siri; Magnus, Per. Recurrence of hyperemesis gravidarum across generations: population based cohort study. British Medical Journal 2010;340;c2050
- Vikanes A, Grjibovski AM, Vangen S, Magnus P. Length of residence and risk of developing hyperemesis gravidarum among first generation immigrants to Norway. Eur J Public Health. 2008 Oct;18(5):460-5. Epub 2008 Jun 10.
- Vikanes A, Grjibovski AM, Vangen S, Magnus P. Variations in prevalence of hyperemesis gravidarum by country of birth: a study of 900,074 pregnancies in Norway, 1967-2005. Scand J Public Health. 2008 Mar;36(2):135-42.
- Grjibovski AM, Vikanes A, Stoltenberg C, Magnus P. Consanguinity and the risk of hyperemesis gravidarum in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1):20-5. Epub 2007 Oct 12
- Cedergren M, Brynhildsen J, Josefsson A, Sydsjö A, Sydsjö G. Hyperemesis gravidarum that requires hospitalization and the use of antiemetic drugs in relation to maternal body composition. Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):412.e1-5. Epub 2008 Jan 25.
- Depue RH, Bernstein L, Ross RK, Judd HL, Henderson BE. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, and other maternal factors: a seroepidemiologic study. Am J Obstet Gynecol. 1987 May;156(5):1137-41.
- Adams MM, Sarno AP, Harlass FE, Rawlings JS, Read JA. Risk factors for preterm delivery in a healthy cohort. Epidemiology. 1995 Sep;6(5):525-32.
- Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum. BJOG. 2005 Dec;112(12):1641-5.
- Poursharif B, Korst LM, Fejzo MS, MacGibbon KW, Romero R, Goodwin TM. The psychosocial burden of hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 2008 Mar;28(3):176-81. Epub 2007 Dec 6.
Doktorgradsarbeidet til stipendiat og gynekolog Åse Vikanes er finansiert av Norges Forskningsråd.
- Åse Vikanes: Ingen oppgitte interessekonflikter
- Steinar Madsen: Ingen oppgitte interessekonflikter
- Britt-Ingjerd Nesheim: Ingen oppgitte interessekonflikter
Temabilag: Kvinnehelse, Dagens Medisin 14/10