Elektrosjokk har virkning ...men langtidseffekten er usikker
Både i fagmiljøer og i opinionen preges debatten og praksisen rundt elektrosjokk; elektrokonvulsiv terapi (ECT), av stor uenighet og betydelige variasjoner i praksis. Men hva er fakta, og hva er meninger?
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Den engelske helseministeren har på en forbilledlig måte etterspurt, og finansiert, en systematisk oversikt om temaet uten å blande seg opp i verken utførelse eller publisering. The UK ECT Review Group, med psykiatriprofessor John Geddes i Oxford i spissen, har levert et viktig produkt (1).
Søk
Cochrane-registrene og andre relevante databaser ble gjennomsøkt etter randomiserte kontrollerte forsøk. De viktigste utfallene man så etter, var depressive symptomer, kognitiv funksjon og dødelighet. Forfatterne var også på jakt etter observasjonelle studier med data om dødelighet. Den metodiske fremgangsmåten var upåklagelig. Det er interessant og uvanlig at Bayesiansk statistikk ble brukt for å kalkulere noen av effektestimatene. Det gjør det blant annet mulig å få frem asymmetriske konfidensintervall, dersom man er mer (eller mindre) sikker på estimatet i en eller den annen retning (2). I alt ble det funnet 73 randomiserte forsøk som møtte inklusjonskriteriene. Som vanlig var flere studier publisert flere ganger, kvaliteten av rapporteringen var lav og mange forsøk var små. De fleste hadde imidlertid gjort forsøk på å blinde vurderingen av utfallene. Bedre enn placebo
Når effekten av ECT sammenliknes med simulert ECT, får man et estimat for den spesifikke effekten av det elektriske stimulus og det påfølgende sjokk. Kontrollpasientene gjennomgår alle andre deler av behandlingen, inkludert bedøvelsen. Seks forsøk med i alt 256 pasienter har gjort en slik sammenlikning. Ved behandlingsslutt var ECT-pasientene vesentlig mindre deprimerte enn kontrollene. Effektstørrelsen svarte til en reduksjon i Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) på 10 (feilmargin 6-14) i favør av ECT. Dessverre foreligger det knapt data etter lengre tids oppfølging. Bare én studie har vurdert effekten på kognitiv funksjon og fant noe flere problemer blant ECT-pasientene på kort sikt, men det var ingen forskjeller mellom pasientene i behandlings- og kontrollgruppe etter seks måneder. Bedre enn legemidler
18 forsøk med i alt 1144 deltakere har sammenliknet ECT med legemiddelbehandling. I fem forsøk var medikamentet tricykliske antidepressiva. Bare fire forsøk hadde som del av opplegget at pasientene måtte ha opplevd ikke å respondere på et antidepressivum før de ble randomisert til ECT eller behandling med et annet medikament. Behandling med ECT var tydelig bedre enn legemiddelbehandlingen ved behandlingsslutt. Effektstørrelsen svarte til en reduksjon i HDRS på 5 poeng (feilmargin 1-9). To forsøk målte kognitiv funksjon ved behandlingsslutt. I den ene fant man ingen forskjell, i den andre opplevde flest ECT-pasienter hukommelsestap. Frafall under behandlingsforløpet forekom sjeldnere under ECT-behandling enn med legemidler i de seks studiene som målte dette utfallet. Bi eller uni?
22 forsøk hadde data om bi- og unilateral plassering av elektrodene. Bilateral plassering var mer effektiv enn unipolar ECT med en effektstørrelse svarende til en reduksjon på 4 poeng i HDRS (feilmargin 2 -5). Negative kognitive utfall på kort sikt forekom oftere blant dem som hadde fått bilateral ECT. Ingen gode data fantes om kognitiv påvirkning på lengre sikt. Mye eller lite?
Om ECT ble gjort to eller tre ganger pr. uke, spilte ingen rolle i de fire forsøkene som hadde gjort en slik sammenlikning. Høyere dose ga imidlertid bedre effekt, igjen til en pris av noe mer påvirket kognitiv funksjon. Dødelighet
Fire kohortstudier vurderte dødelighetsrater blant pasienter med og uten ECT-behandling. I tre av dem fant man lavere dødelighet knyttet til ECT-behandling, i den siste var det ingen forskjell. Bedre overblikk
Resultatene fra randomiserte forsøk viser at på kort sikt gir ECT tydelig og vesentlig symptomreduksjon for voksne mennesker med depresjon og som ikke har vesentlige andre sykdommer. På tross av at studiene ofte var gamle og gjennomgående små, og i betydelig grad heterogene i måten de utførte behandlingen på, var resultatene konsistente. Analysen er et skoleeksempel på at en systematisk oversikt skaper bedre overblikk over kunnskapsbildet. Den illustrerer også godt hvordan meta-analytiske teknikker reduserer usikkerheten i effektestimatet. Langtidsoppfølging
Det er en sørgelig mangel på oppfølging over lang tid, og egentlig en gåte at mange ikke en gang gjorde forsøk på å vurdere pasientene etter et halvt eller ett år. Oppfølgingsstudier tyder på at tilbakefall forekommer hyppig. Et virkelig viktig spørsmål er derfor hva som kan forebygge tilbakefall (3). Publikasjonssskjevhet, som innebærer at negative studier blir liggende i skuffen, syntes ikke å være til stede. Det kan likevel ikke helt utelukkes, og her er antall deltakere i studiene såvidt lavt at et par forsøk med nøytralt utfall ville kunne endre resultatene. Trade-off´s
Det finnes en rimelig dokumentasjon for effekten av ECT ved alvorlige depresjoner. Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid ikke spesielt robust, dekker ikke alle relevante kliniske situasjoner - og fortsatt læring er nødvendig. Flere viktige spørsmål gjenstår (se faktaboks). Pasienter og pårørende bør få tilgang til informasjon om virkninger og bivirkninger ved bruk av behandlingen. Kilder:
- Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 22003; 361: 799-808.
- Bayesian approaches to random-effects meta-analysis: a comparative study. Stat Med 1995; 14: 2685-99.
- Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following elctroconvulsive therapy: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1299-307. Klinisk kommentar: Gammel erfaring bekreftes Ved Per Bergsholm, Dr.med. overlege ved psykiatrisk klinikk, Førde sentralsjukehus og 1. amanuensis ved psykiatrisk institutt, UiB.
Cochrane-registrene og andre relevante databaser ble gjennomsøkt etter randomiserte kontrollerte forsøk. De viktigste utfallene man så etter, var depressive symptomer, kognitiv funksjon og dødelighet. Forfatterne var også på jakt etter observasjonelle studier med data om dødelighet. Den metodiske fremgangsmåten var upåklagelig. Det er interessant og uvanlig at Bayesiansk statistikk ble brukt for å kalkulere noen av effektestimatene. Det gjør det blant annet mulig å få frem asymmetriske konfidensintervall, dersom man er mer (eller mindre) sikker på estimatet i en eller den annen retning (2). I alt ble det funnet 73 randomiserte forsøk som møtte inklusjonskriteriene. Som vanlig var flere studier publisert flere ganger, kvaliteten av rapporteringen var lav og mange forsøk var små. De fleste hadde imidlertid gjort forsøk på å blinde vurderingen av utfallene. Bedre enn placebo
Når effekten av ECT sammenliknes med simulert ECT, får man et estimat for den spesifikke effekten av det elektriske stimulus og det påfølgende sjokk. Kontrollpasientene gjennomgår alle andre deler av behandlingen, inkludert bedøvelsen. Seks forsøk med i alt 256 pasienter har gjort en slik sammenlikning. Ved behandlingsslutt var ECT-pasientene vesentlig mindre deprimerte enn kontrollene. Effektstørrelsen svarte til en reduksjon i Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) på 10 (feilmargin 6-14) i favør av ECT. Dessverre foreligger det knapt data etter lengre tids oppfølging. Bare én studie har vurdert effekten på kognitiv funksjon og fant noe flere problemer blant ECT-pasientene på kort sikt, men det var ingen forskjeller mellom pasientene i behandlings- og kontrollgruppe etter seks måneder. Bedre enn legemidler
18 forsøk med i alt 1144 deltakere har sammenliknet ECT med legemiddelbehandling. I fem forsøk var medikamentet tricykliske antidepressiva. Bare fire forsøk hadde som del av opplegget at pasientene måtte ha opplevd ikke å respondere på et antidepressivum før de ble randomisert til ECT eller behandling med et annet medikament. Behandling med ECT var tydelig bedre enn legemiddelbehandlingen ved behandlingsslutt. Effektstørrelsen svarte til en reduksjon i HDRS på 5 poeng (feilmargin 1-9). To forsøk målte kognitiv funksjon ved behandlingsslutt. I den ene fant man ingen forskjell, i den andre opplevde flest ECT-pasienter hukommelsestap. Frafall under behandlingsforløpet forekom sjeldnere under ECT-behandling enn med legemidler i de seks studiene som målte dette utfallet. Bi eller uni?
22 forsøk hadde data om bi- og unilateral plassering av elektrodene. Bilateral plassering var mer effektiv enn unipolar ECT med en effektstørrelse svarende til en reduksjon på 4 poeng i HDRS (feilmargin 2 -5). Negative kognitive utfall på kort sikt forekom oftere blant dem som hadde fått bilateral ECT. Ingen gode data fantes om kognitiv påvirkning på lengre sikt. Mye eller lite?
Om ECT ble gjort to eller tre ganger pr. uke, spilte ingen rolle i de fire forsøkene som hadde gjort en slik sammenlikning. Høyere dose ga imidlertid bedre effekt, igjen til en pris av noe mer påvirket kognitiv funksjon. Dødelighet
Fire kohortstudier vurderte dødelighetsrater blant pasienter med og uten ECT-behandling. I tre av dem fant man lavere dødelighet knyttet til ECT-behandling, i den siste var det ingen forskjell. Bedre overblikk
Resultatene fra randomiserte forsøk viser at på kort sikt gir ECT tydelig og vesentlig symptomreduksjon for voksne mennesker med depresjon og som ikke har vesentlige andre sykdommer. På tross av at studiene ofte var gamle og gjennomgående små, og i betydelig grad heterogene i måten de utførte behandlingen på, var resultatene konsistente. Analysen er et skoleeksempel på at en systematisk oversikt skaper bedre overblikk over kunnskapsbildet. Den illustrerer også godt hvordan meta-analytiske teknikker reduserer usikkerheten i effektestimatet. Langtidsoppfølging
Det er en sørgelig mangel på oppfølging over lang tid, og egentlig en gåte at mange ikke en gang gjorde forsøk på å vurdere pasientene etter et halvt eller ett år. Oppfølgingsstudier tyder på at tilbakefall forekommer hyppig. Et virkelig viktig spørsmål er derfor hva som kan forebygge tilbakefall (3). Publikasjonssskjevhet, som innebærer at negative studier blir liggende i skuffen, syntes ikke å være til stede. Det kan likevel ikke helt utelukkes, og her er antall deltakere i studiene såvidt lavt at et par forsøk med nøytralt utfall ville kunne endre resultatene. Trade-off´s
Det finnes en rimelig dokumentasjon for effekten av ECT ved alvorlige depresjoner. Kunnskapsgrunnlaget er imidlertid ikke spesielt robust, dekker ikke alle relevante kliniske situasjoner - og fortsatt læring er nødvendig. Flere viktige spørsmål gjenstår (se faktaboks). Pasienter og pårørende bør få tilgang til informasjon om virkninger og bivirkninger ved bruk av behandlingen. Kilder:
- Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 22003; 361: 799-808.
- Bayesian approaches to random-effects meta-analysis: a comparative study. Stat Med 1995; 14: 2685-99.
- Continuation pharmacotherapy in the prevention of relapse following elctroconvulsive therapy: A randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1299-307. Klinisk kommentar: Gammel erfaring bekreftes Ved Per Bergsholm, Dr.med. overlege ved psykiatrisk klinikk, Førde sentralsjukehus og 1. amanuensis ved psykiatrisk institutt, UiB.
| Kunnskapshull - Hvor alvorlig er innslaget av kortvarig kognitiv påvirkning etter ECT, og hvor lenge varer det? - Hva er effekten av ECT for viktige potensielle brukere som eldre pasienter, dem med behandlingsresistent depresjon, pasienter med stor suicid-fare og blant andre der man har teoretisert om gunstig effekt, for eksempel ved post partum-depresjon? - Hva er effekten av det behandlingsopplegget som synes mest naturlig, nemlig ECT i kort tid, effektiv behandling av restlidelse og forebygging av tilbakefall? - Hva er effekten av behandlingen målt på måter som gir klinisk og menneskelig mening, eller sagt på en annen måte: Når skal forskere på feltet mental helse komme vekk fra sin skalafiksering og begynne med nyttigere endepunktsmålinger? |
DENNE STUDIEN supplerer nylige oversikter (1-3) og en metaanalyse fra 1985 (4). At ECT er bedre enn simulert ECT, bekrefter den gamle erfaringen at alvorlig sinnslidelse kan bedres etter grand mal anfall. Fra 1500-tallet har klinikere framkalt slike anfall med kamfer o.a., før ECT ble introdusert i 1938.
Bedre enn antidepressiva aleneECT er også bedre enn antidepressiva alene. Men den eneste studien (n=30) som har sammenlignet tillegg av ECT og litium ved manglende respons på antidepressiva, viste likeverdig effekt, og ingen randomisert studie har sammenlignet ECT og kombinasjonen antidepressivum/antipsykotikum. Tydelig interaksjon mellom elektrodeplassering og stimulusdose kom merkelig nok ikke frem.
Gir ingen hjerneskadeSolide studier har vist lavere anfallsterskel og økende effekt av doser opp til 6-8 ganger terskelen ved unilateral dElia-plassering, i motsetning til høyere terskel og full effekt like over terskelen ved bilateral plassering (5-8). Terskelen er lavest hos unge og middelaldrende kvinner. Unilateral plassering med terskeltitrering er derfor viktigst hos disse for å unngå vesentlig retrograd amnesi. Men ECT gir ingen hjerneskade (2, 9, 10).
LivskvalitetECT regnes som den mest effektive behandlingen ved psykotisk depresjon (11-13), mani, blandingstilstander og polymorfe/cykloide psykoser (14). Disse syndromene omfatter de alvorlige psykiatriske postpartum tilstandene (15), som gjør suicid til den viktigste dødsårsak i denne perioden (16). ECT har markert antisuicidal effekt på kort sikt (17, 18), kanskje også på lang sikt. Nye data taler for bedre livskvalitet på lengre sikt med ECT enn farmakoterapi alene (19), og bedre effekt av ECT enn farmakoterapi hos eldre (20). Prospektive studier (12, 17) pågår for å bekrefte positive retrospektive data om vedlikeholds ECT (21, 22). Referanser kan fås ved henvendelse til
bergsholm_per@c2i.net.
Opphav:Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 18/03
Arild Bjørndal
