Anamnesen - like viktig som lungefunksjonsmålinger

Dette kommer frem i en nylig publisert studie (1), som Astri Maria Lang gjennomførte som ledd i sitt doktorgradsarbeid om alvorlig astma hos barn mens hun var stipendiat ved Barneavdelingen på Oslo universitetssykehus, Ullevål.
Lang, som i dag er overlege ved Nyfødtintensivavdelingen på Rikshospitalet, leverer avhandlingen i disse dager.
Begrenset verdi
Astri Maria Lang oppsummerer resultatene ved å slå fast at lungefunksjonsundersøkelser har begrenset verdi når det gjelder å si noe om astmaens alvorlighet hos barn.
 - Våre resultater viser at lungefunksjonsmålinger hos barn med astma i liten grad kan brukes til å klassifisere alvorlighet av astma. Det vil si at i de tilfellene hvor vi finner betydelig nedsatt lungefunksjon hos et barn, er det en sterk indikasjon på at pasienten kan ha alvorlig astma. Et flertall av barn med alvorlig astma har imidlertid normal lungefunksjon. Normale verdier av parametere, som for eksempel FEV1, kan dermed ikke brukes til å utelukke tilstanden, sier overlegen.
Studien utgår fra forskningsgruppen Oslo Research Group for Asthma and Allergy in Childhood; the Lung and Environment (ORAACLE), og den ble utført i samarbeid med forskere fra Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Blant de syv forskerne var Langs hovedveileder, seksjonsoverlege Karin Lødrup Carlsen ved Barnemedisinsk avdeling på Oslo universitetssykehus, Ullevål
Pasientene ble rekruttert i samarbeid med barneavdelingene ved fem sykehus på Østlandet samt fra to sykehus i Stockholm-området.
Alvorlig barneastma
Alvorlig astma brukes som betegnelse på en liten gruppe pasienter som opplever hyppige og/eller alvorlige symptomer av sin astma  - på tross av høydosert anti-astmatisk behandling, det vil si inhalasjonssteroider i kombinasjon med langtidsvirkende beta-2-agonister og/eller leukotrienreseptor-antagonister.
Lang forteller at denne pasientgruppen får økende oppmerksomhet, blant annet med tanke på å forstå mekanismene bak manglende behandlingsrespons.
 - Studier hos voksne med alvorlig astma indikerer at betennelsesprosessene i luftveiene hos pasienter med alvorlig astma skiller seg fra de man finner hos pasienter med mild til moderat sykdom. Dette kan være noe av grunnen til at man ikke får kontroll over sykdommen med de vanlige anti-astmatiske medikamentene, sier hun.
Hun forteller at alvorlig astma hos barn er langt mindre studert, men man vet at sykdomsmekanismene hos barn med alvorlig astma ikke nødvendigvis er lik dem man finner hos voksne.  - Betydningen av å ha mange allergier, er for eksempel sannsynligvis større hos barn, sier Lang.
Hun understreker at det er viktig å forske på alvorlig astma i barnealder, men for å gjennomføre gode studier, må man først enes om hvilke kriterier som skal legges til grunn for å identifisere den relevante pasientpopulasjonen.
 - Med dette som utgangspunkt undersøkte vi om det er faglig begrunnet å benytte lungefunksjonsundersøkelser, slik som reduksjon i FEV1, til å identifisere barn med alvorlig astma, sier Lang om bakgrunnen for at de gikk i dybden på nettopp denne problemstillingen.
Umulig FEV1-grense
Forskerne gjennomførte en rekke undersøkelser på 117 barn i alderen 6 -18 år, deriblant lungefunksjonsundersøkelser med måling av FEV1, FEF25-75 og FEV1/FVC. De sammenlignet så resultatene fra 51 barn med alvorlig astma med resultatene fra henholdsvis 37 barn med mild til moderat astma og 29 friske kontroller.
I studien til Lang og hennes kolleger hadde barn med alvorlig astma i gjennomsnitt lavere lungefunksjonsverdier, (FEV1, FEF25-75 og FEV1/FVC ), enn gruppen med mild til moderat astma. Barna med mild til moderat astma hadde lungefunksjonsverdier tilsvarende de friske i kontrollgruppen.
FEV1 lavere enn 80 prosent av forventet verdi brukes ofte som et kriterium på alvorlig astma. I denne studiepopulasjonen var dette kriteriet oppfylt bare hos fire av ti pasienter (41 prosent) med alvorlig astma.  - Hvis et slikt kriterium skulle brukes til å definere alvorlig astma, ville man altså ekskludert oppimot 60 prosent av den relevante pasientpopulasjonen.
Lang forteller at det var så stor grad av overlappende måleresultater mellom barn med alvorlig og mild til moderat astma at lungefunksjon ikke kunne brukes til å skille gruppene i studien.  - Hos barn er det ikke mulig å sette en grense for FEV1 som skiller mellom alvorlig astma på den ene siden og mild til moderat astma på den andre, konstaterer Astri Maria Lang.
Hun forteller at heller ikke de to andre lungefunksjonsmålene, FEF25-75 og FEV1/FVC, skilte godt nok mellom de to gruppene av barn med astma. Det samme var tilfellet når de målte bronkial overfølsomhet for metakolin eller verdiene av nitrogenoksid i utåndingsluften  - en markør for luftveisinflammasjon ved blant annet astma.
Mest allergi
Barna med alvorlig astma hadde imidlertid flere allergier enn gruppen med mild til moderat astma. Blant en rekke prøver som ble gjennomført av barna, var også prikktester for allergi. Barna ble testet med 13 allergener fra blant annet matvarer, pelsdyr, midd og pollen.
 - I begge gruppene med astmatiske barn var om lag to tredeler allergiske for ett eller flere av de 13 allergenene. Men andelen pasienter som fremviste reaksjon på fire eller flere allergener ved prikktesting, var signifikant høyere i gruppen med alvorlig astma: 37 prosent mot 16 prosent i den andre gruppen, sier legen.
 - Hva mer fant dere som er verdt å trekke frem?
 - Det viste seg at det var enkelte demografiske forskjeller ved alvorlig og mild til moderat astma. Andelen barn som hadde foreldre med høyere utdanning eller høy inntekt, var lavere blant barn med alvorlig astma enn hos dem med mild til moderat astma. Dette er ikke overraskende, men det indikerer at familiens resurser og evne til å følge opp astmabehandlingen også påvirker muligheten til å oppnå god sykdomskontroll, svarer Lang.
Ingen objektive mål
 - Hvordan vil du oppsummere resultatene av alle prøvene og målingene som dere gjennomførte?
 - Det finnes så langt ikke objektive mål som kan gradere astma hos barn. Dette spiller mindre rolle for klinikerne, som gjerne legger like stor vekt på sykehistorien som på lungefunksjon i sin evaluering av pasienter. Forskere som ønsker å studere denne spennende pasientgruppen, har imidlertid en vedvarende utfordring når det gjelder å definere og avgrense tilstanden. Etter mitt syn må vi også i forskning på alvorlig astma hos barn tillate oss å legge vekt på sykehistorien i like stor grad som lungefunksjonstester, konkluderer Astri Maria Lang.
Fotnote: FEV (Forsert ekspiratorisk volum) FEV1 tilsvarer mengden av luft som har forlatt luftveiene i løpet av det første sekundet ved kraftig utånding.

INTERESSEKONFLIKT:
Doktorgradsarbeidet til Astri Maria Lang er finansiert av Helse Øst
Astri Maria Lang: Ingen oppgitte interessekonflikter
REFERANSER:
Lang AM, Konradsen J, Carlsen KH, Sachs-Olsen C, Mowinckel P, Hedlin G, Lødrup Carlsen K. Identifying problematic severe asthma in the individual child - does lung function matter? Acta Paediatr. 2009 Dec 22. [Epub ahead of print]
Lang A, Carlsen KH, Haaland G, Devulapalli CS, Munthe-Kaas M, Mowinckel P, Carlsen K. Severe asthma in childhood: assessed in 10 year olds in a birth cohort study. Allergy. 2008 Aug;63(8):1054-60. Erratum in: Allergy. 2009 May;64(5):822.
Lødrup Carlsen KC, Håland G, Devulapalli CS, Munthe-Kaas MC, Pettersen M, Granum B, Løvik m; Carlsen KH. Asthma in every fifth child in Oslo, Norway: a ten year follow-up of a birth cohort study. Allergy. 2006 Apr;61(4):454-60

Astma-alvorlighet hos barn

Cirka ti prosent av barn i skolealder har en pågående astmasykdom, mens bare 0,5 prosent har alvorlig astma (2,3). Dette innbærer at om lag hvert tyvende barn med astma har en sykdom som klassifiseres som alvorlig, ifølge doktorgradsarbeidet til Astri Lang om alvorlig astma hos barn.
Alvorlig astma
Barn som til tross for behandling med høydose inhalasjonsstereoider i kombinasjon med langtidsvirkende beta-2-agonister og leukotrienreseptor-antagonister likevel i løpet av foregående år (ett eller flere kriterier oppfylt);
a) var innlagt i sykehus,
b) hadde gjentatte akuttbesøk ved legevakt/sykehus,
c) fikk forskrevet kurer med per orale steroider på grunn av astmaforverringer,
c) rapporterte forverringer av astma hyppigere enn 12 ganger i året,
d) våknet med astmaplager om natten mer enn to ganger i uken i snitt,
e) opplevde begrensninger ved fysiske aktivitet som følge av astma mer enn to ganger i uken i snitt.
Mild til  moderat astma
Barn som brukte lavdose inhalasjonssteroider, og som rapporterte god astmakontroll med ikke mer enn fire forverringer per år  - og minimale symptomer i dagliglivet.
Kilde: Astri Maria Langs studier om alvorlig astma hos barn (1,2)

Temabilag: Lunge, Dagens Medisin 03/10