Tilbake til start?

Bente Ohnstad, førsteamanuensis i rettsvitenskap ved Høgskolen i Lillehammer
SAMHANDLINGSREFORMEN innebærer økt overføring av oppgaver fra sykehus til kommunene. Fra 2016 skal kommunene ha tilbud om døgnenheter for øyeblikkelig hjelp. Reformen er begrunnet i behovet for bedre samarbeid mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den spesialiserte helsetjenesten. Ut over dette er reformen begrunnet i et ønske om å gi pasientene hjelp nærmere der de bor og overføre ressurser fra stat til kommune.
Økt kommunalt ansvar også for forebygging er ment å skulle føre til færre innleggelser og kortere liggetid i sykehus.
LEON-PRINSIPPET. Reformen skal bøte på utviklingen med fragmenterte tjenester for store pasientgrupper. Årsakene til denne utviklingen er flere, men organiseringen av sykehusene gjennom foretak og finansieringsordningen for sykehusene antas å ha spilt en rolle.
Før sykehusene ble organisert som foretak i 2002, gjaldt prinsippet om at problemer skulle tas hånd om på laveste effektive omsorgsnivå (LEON). LEON-prinsippet ble innført ved Stortingsmelding nr. 9 (1974–75) om sykehusbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. I tråd med dette prinsippet skulle primærhelsetjenesten være basis for helsetjenestens øvrige ledd og danne grunnlag for helhetlige pasientforløp. Primærhelsetjenesten skulle også være bindeleddet mellom lokalbefolkningen og de mer spesialiserte helsetjenestene.
Da eierskapet til sykehusene ble flyttet fra fylkeskommunen til staten, ble budsjettstyringen og kontantprinsippet erstattet med forretningsregnskap og folkevalgte styrer ble erstattet med konsernstyrer. Verdier og lønnsomhet ble foretaksstyrenes prioriteringsredskaper for styringen av den somatiske sykehustjenesten.
KONKURRANSE. I arbeidet med helseforetaksreformen ble ikke LEON-prinsippet omtalt, og det synes i liten grad å ha hatt innvirkning da foretaksmodellen ble valgt. Men samhandlingsreformen bygger på nettopp dette prinsippet, selv om det altså ikke ble vektlagt under forberedelsen og vedtakelsen av helseforetaksloven. Derimot ble konkurranseaspektet fremhevet både i forarbeidene til loven og da den ble satt ut i live.
Helhetlige pasientforløp forutsetter kontinuitet i behandlingen og samarbeid innen og mellom nivåene. Konkurranse, økt spesialisering og fritt behandlingsvalg kan svekke helheten.
RESULTATLØNN. Også finansieringsordningen antas å ha spilt en rolle for at tjenestene har blitt fragmentert for store pasientgrupper. I 1997 ble Innsatsstyrt finansiering (ISF) innført som en aktivitetsbasert finansieringsordning for somatisk spesialisthelsetjeneste. Denne innebærer at en del av pengene, varierende fra 40 til 60 prosent og som tidligere ble utbetalt som rammetilskudd, utbetales som stykkpris. Dette fungerer som en slags resultatlønn der utbetalingene til sykehusene fra staten bestemmes av hvor mange pasienter som behandles og hvilke diagnoser den enkelte pasient har. Betalingen regnes ut etter poeng for diagnoserelaterte grupper (DRG).
Mye av forklaringen på at ventelistene er redusert, antas å måtte tilskrives ISF-ordningen. Selv om tanken bak var at de mest ressurskrevende pasientene skulle få flest DRG-poeng for å dekke opp sykehusets utgifter, er det i praksis tilstander som har vært økonomisk lønnsomme for sykehusene, som har blitt prioritert opp. Dette på bekostning av andre tilstander som gir dårligere uttelling. De økonomisk «ulønnsomme» er gjerne eldre pasienter som trenger lenger tid på å komme seg etter kirurgiske inngrep og pasienter med sammensatte lidelser og alvorlig syke med kompliserte behandlingsbehov og usikker prognose.
KAPASITET. Samhandlingsreformen skal altså bøte på de problemene som ble skapt gjennom organisering og finansiering av sykehustjenestene. I mellomtiden er antallet sykehussenger kraftig redusert og man tvinges til å sende pasienter ut før de er friske nok, og før kommunene har nødvendig kunnskap og kapasitet. Dette har nødvendiggjort oppbygging av kompetanse i kommunene til å løse oppgaver som tidligere lå under sykehusene. Det kan ta tid.
Så gjenstår det å se om man ved å bygge opp en ny andrelinjetjeneste i kommunene, oppnår gjeninnføring av LEON-prinsippet, som ble «glemt» da sykehusene ble foretak.
Oppgitte interessekonflikter:
Artikkelforfatteren sitter i styret for evaluering av samhandlingsreformen i Norges Forskningsråd. Hun har også hatt en sentral rolle i utforming av regelverket om helsepersonells plikter.