– Kan ikke overse nye studier om hjertesykdom ved sulfonylurea

STOCKHOLM: Flere studier som ble lagt fram under diabeteskongressen EASD 2015, pekte på hjerte- og karbivirkninger ved bruk av legemidlene sulfonylurea (SU). Denne gruppen legemidler har vært mye brukt i Europa i mange år. Det har ikke vært gjort randomiserte studier på dem, siden kravene ikke var så strenge da de ble godkjent. SU er foretrukket legemiddel i Norge, etter metformin.

Under EASD sammenlignet en svensk studie SU med DPP4-hemmere som andrelinjebehandling, og forskerne fant økt risiko for kardiovaskulær sykdom, høyere dødelighet og alvorlig hypoglykemi ved SU. En kanadisk og en amerikansk studie pekte i samme retning som den svenske.

Industri-skeptisk
Medisinsk fagdirektør Steinar Madsen i Statens Legemiddelverk er skeptisk til studiene.

– Det er jo interessant at i alle abstraktene arbeider én av forfatterne i firmaer som har interesse av at bruken av sulfonylurea skal reduseres. Da kommer jo DPP4-hemmere, som produseres av MSD, og SGLT-2-hemmere, fra Astra Zeneca, inn som bedre alternativer, sier Madsen.

Han mener derfor man ikke bør legge for mye vekt på disse studiene.

– De har også klare svakheter ved at pasientgruppene ikke er like, og at det er masse faktorer som man ikke så lett kan korrigere for.

SU er i tilbakegang som legemidler i Norge.

– Det er få som settes på dette i dag i Norge, men det er mange som fortsetter fra tidligere. I 2004 fikk 43.447 personer SU, i 2014 var det 35.966, sier Madsen.

– Kan ikke overse resultatene
Trond G. Jenssen, professor og overlege ved OUS Rikshospitalet, mener man ikke kan overse resultatene fra de nye studiene.

– Flere store, epidemiologiske studier har den siste tiden vist at det er mer kardiovaskulære hendelser med SU enn med metformin. SU gir også lavt blodsukker i form av hypoglykemi, det er en økende oppmerksomhet rundt farene ved dette. Dessuten gir de vektøkning, dette er ugunstig, sier Jenssen.

Hypoglykemi er uheldig av flere årsaker.

– Adrenalinet stiger, pulsen blir raskere, blodtrykket øker og blodet blir mer koagulabelt, med økt fare for blodpropp. Lavest mulig blodsukker er ikke lenger det beste, det må ikke bli så lavt at man betaler med hjertehendelser, sier Jenssen.

– Unyansert å avfeie
– Hva mener du om Madsens innvendinger mot studiene?

– Det er unyansert å avfeie studiene med at de kommer fra industri som er interessert i å fremme egne medikamenter. Også uavhengige studier fra England og USA – Veterans Affairs Healthcare System – viser det samme. Det er en tydelig trend internasjonalt at man i økende grad holder seg unna SU, og det skyldes nok heldigvis økt kunnskap og ikke at alle blir lurt av industrien, sier Jenssen.

Han mener epidemiologiske studier ikke bør avfeies fordi man ikke liker forfatterrekken.

– De bør heller avfeies dersom de er av dårlig kvalitet.

– Bør ikke ha fortrinnsrett
Jenssen er skeptisk til at SLVs retningslinjer tilsier at alle skal ha det samme.

– Det er umoderne. Man skal behandle den enkelte pasient, ikke diagnosen. SU bør stå på listen over medikamenter legene kan velge, men det bør ikke lenger ha fortrinnsrett.

For unge mennesker uten hjerte-kar-problematikk, kan sulfonylurea være riktig, men det er ikke så mange av disse pasientene, ifølge Jenssen.

Retningslinjene for behandling av type 2-diabetes i primærhelsetjenesten revideres nå.

– Jeg håper og tror de blir sidestilt med andre medikamenter.

At de nyere medikamentene er dyrere, mener Jenssen ikke er et stort problem.

– Bare 10 prosent av samfunnets utgifter til diabetespasienter er blodsukkersenkende tabletter, 70 prosent går til å behandle komplikasjonene. Om man øker 10-prosenten litt, kan det få effekt på utgiftene til komplikasjoner.

Økt dødelighet
Johan Eriksson fra Sverige er førsteforfatter på den svenske studien som ble presentert.

– Vi har sammenlignet en gruppe som fikk metformin og SU med en gruppe som fikk metformin og DPP4, forklarte Eriksson.

40.736 personer fikk SU og 12.024 personer fikk DPP4-hemmere. Risikoen for hypoglykemi var to ganger høyere hos SU-gruppen. Justerte tall viser en økt risiko for kardiovaskulær sykdom med 17 prosent, og at risikoen for dødelighet av alle årsaker var 25 prosent høyere i SU-gruppen. Studien konkluderer med at hypoglykemi kan ha bidratt til den økte risikoen for kardiovaskulær sykdom.

Kritikk for oppfølgingstid
Studien fikk kritikk for at få pasienter foreløpig er fulgt opp over lang tid. Median oppfølgingstid var på 3,1 år, mens noen få er fulgt opp i seks år. Eriksson vedgikk også at selv om man har justert for tidligere kardiologisk sykdom og alder, kan det være forskjeller mellom gruppene som man har oversett.

AstraZeneca deltok i studien.

Den kanadiske metaanalysen fant økt risiko for kardiovaskulære hendelser ved bruk av sulfonylurea sammenlignet med andre antihyperglykemiske medikamenter, her var C.A. Baxter førsteforfatter, og MSD var delaktig i studien.

En amerikansk studie fant høyere risiko for kardiovaskulær sykdom ved bruk av sulfonylurea sammenlignet med metformin. Her var B. Berg førsteforfatter, og AstraZeneca delaktig i studien.

Oppgitte interessekonflikter: Trond G. Jenssen har mottatt foredragshonorar fra firma som selger blodsukkersenkende medikamenter, det vil si BMS, BI, AstraZeneca, Novartis, MS og Sanofi Aventis.