Omskjæring: Hvor bør grensen gå for statlige inngrep i folks privatliv?

Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen, gjesteprofessor ved Harvard University og leder av Prioriteringsutvalget
JEG OPPHOLDER meg i Boston for tiden, og når jeg forteller mine amerikanske kolleger at vi i Norge vurderer å forby rituell omskjæring av gutter, ler de og rister på hodet. Omskjæring av gutter er et av de vanligste medisinske inngrepene i verden, og i USA er mellom 70 og 80 prosent av alle gutter omskåret. Omskjæring er ikke bare religiøst, men også kulturelt og hygienisk begrunnet.
Her i Norge har både barneleger, barneombud, filosofer og etikere engasjert seg for et forbud. Argumentene varierer fra det saklige om manglende medisinsk indikasjon, til de mer emosjonelle utbrudd om smertefulle inngrep som i verste fall kan føre til infeksjoner, komplikasjoner og død.
ARGUMENTENE. Den ellers så nøkterne filosofen Lars Johan Materstvedt har kanskje gått lengst, da han i Morgenbladet (18. oktober 2013) påpekte at det er «påfallende at en liberal rettsstat som den norske, som holder individuelle rettigheter høyt, ikke har forbudt denne formen for lemlesting».
Selv tenker jeg vel at inngrepet, med adekvat bedøvelse, kan sammenlignes med å sette hull i ørene på små barn - og det skjer jo av og til.
Slik jeg lytter til denne debatten, er det tre typer argumenter som går igjen. Det medisinske: Inngrepet er irreversibelt, har ingen nytte og kan være risikofylt. Det etiske: Primum non nocere; små guttebarn må skjermes fra skade og omskjæring, kan vente til de kan gi sitt informerte samtykke. Det juridiske: Rituell omskjæring er ingen rettighet. Omskjæring faller utenfor en naturlig forståelse av pasientrettighetslovens definisjon av helsehjelp. Inngrepet er ikke medisinsk, men religiøst eller kulturelt begrunnet.
HELSEGEVINST? Hva sier forskningen? Det er vanskelig å tallfeste risikoen for komplikasjoner, men en oppsummering av litteraturen fra the American Academy of Pediatrics i 2012 anslo at om lag tre av 1500 omskårne gutter får komplikasjoner, de fleste små, noen mer plagsomme og i svært sjeldne tilfeller alvorlige.
Hva med en mulig gevinst?
Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler omskjæring som et de viktigste virksomme forebyggende tiltak for hiv smitte.
RISIKOREGNSKAP Tre store kliniske forsøk har vist at omskjæring av unge menn forbygger smitte. Det mest kjente eksempelet er en randomisert kontrollert studie fra Kisumu, i Kenya og publisert i The Lancet. 2784 menn i alderen 18-24 år ble randomisert til omskjæring (n = 1391) eller kontroll (1393). 22 menn i intervensjonsgruppen og 47 i kontrollgruppen hadde testet positivt for hiv da studien ble avsluttet etter to år. Den relative risikoen for hiv-smitte for omskårne menn var på 0,47 (CI 0,28 til 0,78).
Risikoregnskapet ser da slik ut: Tre av 1500 kan få mindre, moderate, eller større komplikasjoner; mer enn 20 av 1390 kan unngå smitte av hiv.
FORSVARLIGHET. Den amerikanske kunnskapsoppsummeringen fra barnelegene finner også andre positive gevinster, selv om kunnskapsgrunnlaget er varierende. De konkluderer med at de medisinske gevinstene oppveier den medisinske risikoen hvis inngrepet utføres under forsvarlige forhold. Rapporten er omdiskutert og har vært kritisert, men mitt poeng er enkelt: Det er ikke åpenbart at inngrepet er svært skadelig eller uten nytte.
Jeg skal ikke gi meg inn på en utførlig analyse av de etiske argumentene. Jeg har stor respekt for Trond Markestad, men når han hevder at omskjæring uten medisinsk indikasjon hos et menneske uten samtykkekompetanse bryter med grunnleggende medisinsk-etiske prinsipper, er jeg uenig. Hans premiss må være at helsegevinsten av redusert hiv-smitte er lite relevant et i land som vårt.
Vi lever i en global verden hvor både folk og virus krysser landegrenser. Hvis det er riktig at gevinstene antakelig oppveier den medisinske risiko, blir det langt fra klart at foreldrene skal fratas sin samtykkerett på vegne av sine barn - det krever vi bare i alvorlige barneverns- og overgrepssaker.
RETT TIL RESPEKT. Juridisk sett er også et forbud problematisk. Departementets jurister har tidligere konkludert med at rituell omskjæring ikke bryter med FNs barnekonvensjon om barns rettigheter. Selvsagt ikke. Etter min mening handler omskjæring av gutter om andre rettigheter, retten til respekt for privat- og familieliv og retten til tanke-, samvittighets- og religionsfrihet.
I en liberal rettstat bør vi spørre: Hvor går grensen for statlige inngrep i folks privatliv? Skal vi som et liberalt samfunn forby alt vi ikke liker hos dem som har andre levevaner, en annen kultur - eller en annen religion enn oss? Toleranse er også en viktig verdi. Vi har forbudt omskjæring av jenter, det er viktig og riktig.
Toleranse har sine grenser når menneskers liv og helse står på spill. Men det er ikke dette omskjæring av gutter handler om. Ikke rart mine kolleger ler av oss.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2013