Vil ha sterkere styring av fastlegene

I forslaget til ny kommunal helse- og omsorgslov tar HOD blant annet til orde for sterkere kommunal styring av fastlegene ved å tydeliggjøre dette ansvaret i en revidert fastlegeforskrift.
Legeforeningen er imot dette og tar til orde for å fortsette trepartsamarbeidet mellom arbeidsgiverorganisasjonen KS, staten og Legeforeningen. - Dette samarbeidet mellom partene, både sentralt og lokalt i den enkelte kommune, er nøkkelen til fortsatt suksess for fastlegeordningen, sier president Torunn Janbu til Dagens Medisin.
Topptung lansering
Regjeringen med statsministeren, helse- og omsorgsministeren og kommunal- og regionalministeren i spissen presenterte i forrige uke forslag til to nye helselover og et internettbasert diskusjonsgrunnlag for en ny nasjonal helse- og omsorgplan. Disse tiltakene, som nå er gjenstand for en høringsrunde med frist 18. januar, er blant flere som skal bidra til å få fart i samhandlingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.
Etter lanseringen av de nye tiltakene ga helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen uttrykk overfor Dagens Medisin at fastlegeordningen er en suksess, at kommunene er avhengig av fastlegene - og at de er viktige medspillere som gjør en god jobb.
Hun uttalte også at det er behov for sterkere styring fra kommunenes side. - Kommunene må ta i bruk den styringsretten de allerede har, fremholdt hun og viste til den ene dagen i uken som legene har avsatt til folkehelsearbeid.
I sitt forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov går hun og departementet enda lengre.
Ordning av privat karakter
I høringsdokumentet bruker departementet flere sider på å argumentere for sterkere kommunal styring av fastlegene. Det er blant annet departementets inntrykk at fastlegeordningen er en ordning av privat art, frikoblet fra kommunal styring.
Departementet mener derfor det er viktig å understreke at det er kommunen, ikke den enkelte fastlege, som har det overordnede ansvaret for at innbyggerne i kommunen tilbys fastlegetjenester i tråd med nasjonale forutsetninger.

Dersom Stortinget i neste omgang slutter seg til forslaget til ny kommunal helse- og omsorgslov, vil Strøm-Erichsen derfor tydeliggjøre dette ansvaret i en revidert fastlegeforskrift.  Der vil departementet også gjøre det klart at fastlegetjenesten er et offentlig og kommunalt forankret tjenestetilbud.
Avtaleregulert i dag
I dag reguleres fastlegeordningen gjennom «Rammeavtale mellom Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske legeforening om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene», med en tilsvarende ordning i Oslo kommune.
En revidert fastlegeforskrift vil ifølge departementet redusere risikoen for at nasjonale krav ikke blir godt nok vektlagt av avtalepartene i dagens ordning. Torunn Janbu og Legeforeningen har et helt annet syn på dette:
- Det vil ikke være et klokt grep å erstatte dagens avtale med sterkere kommunal styring, som vi frykter vil resultere i variasjoner mellom kommunene. Fastlegeordningen er nasjonalt styrt i dag, gjennom lov, forskrift og avtaler. I dag er dette den helsetjenesten som er mest lik over hele landet, sier legepresident Torunn Janbu.
Allerede i dialog
- Hvordan vil Legeforeningen forholde seg til dette forslaget?
- Vi er i god kontakt med KS og departementet for å drøfte gode alternativer, og vi vil ha en omfattende høringsrunde i Legeforeningen, svarer Janbu.
Hun mener det er en dårlig løsning å gjøre vesentlige endringer for en tjeneste som publikum er svært fornøyd med. Etter hennes syn er det ikke tilfeldig at fastlegeordningen fungerer så godt.
- Gjennom forsøkskommuner og stadige justeringer av forbedringspunktene har KS, kommunene, staten og Legeforeningens lokale og sentrale representanter fra 1993 etablert en velfungerende tjeneste, påpeker presidenten, som mener det er viktig å bygge opp under det som fungerer.
Kan hindre samhandlingen
Departementet skriver i dokumentet at manglende muligheter til å styre fastlegene, kan være et hinder for god samhandling og samordning både innad, i kommunenes helhetlige helse- og omsorgstilbud, og mellom kommuner og sykehus.
Ved å tydeliggjøre det kommunale ansvaret for fastlegene, ønsker departementet å gjøre det lettere for kommune å se fastlegefunksjonen i sammenheng med sitt øvrige tjenestetilbud.
- Det er helt feil at fastlegene er til hinder for samhandling, fastslår Janbu, og viser til de gode erfaringene siden fastlegeordningen formelt ble innført i 2001.
Trenger flere fastleger
Legeforeningens president fastslår at det er stort behov for atskillig flere fastleger. - I dag har fastlegene flere oppgaver enn de kan makte, sier hun, og understreker at fastlegene kostnadsmessig er en rimelig del av helsetjenesten. 
- Hvordan kan man oppnå god samhandling uten sterkere kommunal styring av legene?
- Kommunen har i dag et ansvar for å etablere et Lokalt Samarbeidsutvalg med representanter for fastlegene. Legeforeningen har nettopp foretatt en undersøkelse i flere kommuner som viser at partene er godt fornøyd med hvordan de kan få løst utfordringer og samhandlet gjennom dette, svarer hun.
Legeforeningen mener at utvalgene, også det avtalefestede Allmennlegeutvalget, må benyttes godt i alle kommuner.
- Å tro at samhandling blir bedre lokalt av å forskriftsfeste, har jeg ingen tro på. Samhandling i små og store kommuner handler om at man kommer sammen for å løse problemer, og da er utvikling av samarbeidsutvalgene en mye sikrere vei å gå, svarer Torunn Janbu.
Enig i at reformen er vellykket
I høringsdokumentet på nesten 500 sider får fastlegene og fastlegeordningen også mye ros og støtte: Blant annet heter det at fastlegereformen har vært vellykket på mange områder. Derfor vil departementet videreføre de grunnleggende strukturene som fastlegeordningen bygger på, og vil også fastsette funksjons- og kvalitetskrav for fastlegetjenesten.
Torunn Janbu er enig med departementet i at reformen er vellykket. Hun er glad for at departementet vil stille krav til kvaliteten på tjenesten, og hun viser til behovet for å ta opp igjen prosjektet «Sentrale Data fra Allmennlegetjenesten» (SEDA).
- Vi er også fornøyd med at departementet fastslår at fastlegeordningen har kommet for å bli, og at den skal være en nasjonal ordning. I lovutkastet har vi også lagt merke til fastlegene skal ha en tydelig rolle i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, sier Torunn Janbu, som minner om at høringsdokumentet bare er et utkast for diskusjon.

Inkonsekvent av statsråden

- Helse- og omsorgsminister Anne-Grete Strøm-Erichsen vil basere samarbeidet mellom kommuner og helseforetak på avtaler, men går den motsatte veien med fastlegene.
Det er lederen av Allmennlegeforeningen, Trond Egil Hansen, som påpeker dette paradokset i forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
Etter hans syn er høringsdokumentet inkonsekvent når det gjelder fastlegene, og det reiser langt flere spørsmål enn det gir svar.
- Troen på å regulere mer i forskrift, er en grov feilvurdering. Det er lettere å implementere det man er enig om gjennom en velfungerende avtale, enn det som er ensidig regulert gjennom en forskrift og påført tjenesten ovenfra, sier Hansen.
Han savner en skikkelig redegjørelse for at fastlegeordningen bør reguleres annerledes enn i dag.
- Behovet for økt styring av fastlegene gjennom forskriftsendringer er i stor grad innbilt, ettersom dagens trepartsamarbeid fungerer så bra, fremholder Hansen.
Han viser til at det i høringsdokumentet heller ikke kommer godt nok frem hva departementet legger i sterkere styring av fastlegene.
Hansen minner om at fastlegeordningen skårer svært høyt i befolkningstilfredshetsundersøkelser, mens for eksempel pleie- og omsorgstjenesten og helsesøstertjenesten skårer vesentlig lavere.
- I et slikt perspektiv er det merkelig at departementet argumenterer så mye for å gjøre fastlegeordningen mer lik de tjenestene som folk er mindre fornøyd med. Departementet burde snarere ha tatt utgangspunkt i det som fungerer bra, når man lanserer sine forslag, påpeker han.
Åpner for tilfeldig avlønning
Allmennlegelederen reagerer også på at departementet vurderer å gi kommunene økonomiske virkemidler for å styre fastlegene, blant annet ved å gi kommunene større frihet når det gjelder hvor mye fastlegene skal få i basistilskudd per pasient.
- Det blir feil dersom kommunene får mulighet til å regulere fastlegetilskuddet, dersom de ikke er fornøyd med fastlegen, mener allmennlegelederen, som tar avstand fra slike uforutsigbare lokale virkemidler.

Skal få fart på samhandlingen

Regjeringen har lansert tre tiltak som skal bidra til å få fart på samhandlingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten.
Mandag i forrige uke presenterte regjeringen med statsminister Jens Stoltenberg i spissen forslag til ny folkehelselov, forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov - og det som er grunnlaget for en ny nasjonal helse- og omsorgsplan.
Samhandling fra 2012
De tre tiltakene, som er ledd i arbeidet med å sette Samhandlingsreformen ut i livet fra januar 2012, er nå gjenstand for en høringsrunde med frist for innspill innen 18. januar. Regjeringen bringer spørsmålene inn for behandling i Stortinget i løpet av vårsesjonen 2011.
Det spesielle denne gangen er måten en del av høringen skjer på: Grunnlaget for ny nasjonal helse- og omsorgsplan er publisert på nettstedet Fremtidens helsetjeneste.  Der kan både tradisjonelle høringsinstanser og publikum bidra med sitt syn.
Trakk frem tre momenter
Stoltenberg trakk frem tre viktige tiltak som regjeringen nå ber om synspunkter på:
- Kommunene skal få penger til å betale for pasienter som er ferdig behandlet på sykehus, slik at de kan komme hjem til kommunen i stedet for å ta opp plasser på sykehuset.
- Kommunene får penger til å betale en andel av kostnadene for enkelte pasientgrupper som legges inn på sykehus. Slik vil kommunene få mulighet til å forebygge eller gi tilbud i kommunehelsetjenesten fremfor at pasienter legges inn på sykehus.
- Kommunene og sykehusene får plikt til å inngå avtaler, blant annet for å vurdere om det vil være lønnsomt å gå sammen om å etablere nye behandlingstilbud i kommunene.
Samarbeidsplikt
I ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester foreslår regjeringen blant annet tiltak som forplikter kommuner og sykehus til å samarbeide.
Avtaler mellom kommuner og sykehus skal sikre at pasienter ikke legges unødvendig inn på sykehus når de kan få like god eller bedre behandling i kommunen. Avtalene skal også hindre at pasienter blir liggende på sykehus når de er ferdigbehandlet.

- Egenandel en dårlig idé

Professor Anders Grimsmo ved Institutt for samfunnsmedisin ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) sier til Dagens Medisin at det er en dårlig idé at kommunene skal betale en andel av kostnadene for enkelte pasientgrupper som legges inn på sykehus - medfinansiering som regjeringen kaller det - eller egenandeler som Grimsmo mener det i realiteten er.
- Alt som koster penger, vil føre til at man utsetter å handle fordi man vil se an om det går bra likevel. Dette vet vi fra blant annet høye egenandeler i allmennpraksis, der pasienter venter i det lengste med å oppsøke lege. Også i hjemmesykepleie og sykehjem vil egenandeler kunne føre til at man avventer situasjonen for lenge før man legger pasientene inn sykehus, mener Grimsmo.
Professoren mener det er en bedre ordning at kommunene får betalt for det de faktisk utfører eller leverer av tjenester som et alternativ til innleggelse.
Mer om samhandlingstiltakene på:
www.regjeringen.no/nb/dep/hod

Dagens Medisin 17/10