«Verstingene» kan få hjelp
Unge med adferdsforstyrrelser blir ofte innblandet i kriminalitet. Hvorvidt man greier å forhindre ytterligere lovbrudd eller ikke, er et viktig utfallsmål for intervensjoner ved adferdsforstyrrelser.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Adferdsforstyrrelser forekommer hos barn og unge med en estimert prevalens på 1-3 prosent (amerikanske tall).
Diagnosen beskriver et repetitivt og persisterende mønster av antisosial adferd.
Multisystemisk terapi
Intervensjoner rettet mot familien er et register av mulige tiltak - fra relativ enkel foreldretrening til multisystemisk terapi. Multisystemisk terapi er en behandlingsform som retter seg mot mange risikofaktorer for adferdsforstyrrelser og kriminalitet blant barn og unge. Navnet stammer fra den tilgrunnliggende teorien om at individer er forankret i et komplekst nettverk av overlappende systemer rundt lokalsamfunnet, nabolaget, skolen, vennegjengen, familien og ungdommen selv. Man gir støtte og prøver å bygge ferdigheter, men setter samtidig krav til den enkelte og familien om ansvarlig adferd. En nettside fra University of South Carolina gir nærmere beskrivelse. Du kan søke på http://www.mstservices.com. Behandlingen kan også skje innenfor rammen av fosterhjem; multidynamisk fosterhjemsbehandling. Oversikter
Det foreligger systematiske oversikter som vurderer effekt av intervensjoner rettet mot barn og familier yngre enn ti år (1,2). De gir en viss støtte for at målrettet innsats for å støtte foreldrene, kan forebygge senere problemer hos barna. Mange barn blir imidlertid ti år gamle uten å ha fått noen hjelp, eller de har problemer uansett og nærmer seg de farlige tenårene. Hva med dem? Er det i det hele tatt mulig å gjøre noe meningsfullt for, og med, «verstingene»? En Cochrane-oversikt gir noe informasjon (3). Flere primærstudier er underveis, også i Norge (se den kliniske kommentaren på denne siden). Dokumentasjon
Omfattende søk identifiserte 970 artikler. Av dem møtte kun åtte inklusjonskriteriene, som var: - Randomiserte kontrollerte forsøk. - Intervensjon rettet mot foreldre eller hele familien. - For å forebygge ytterligere problemer. Minst ett utfall måtte være målt objektivt, for eksempel antall arrestasjoner. - Blant barn og unge i alderen 10-17 år med adferdsproblemer og/eller kriminell adferd. I alt ble 749 barn og deres familier randomisert til enten å motta en familie/foreldre-intervensjon eller være i en kontrollgruppe. I syv av disse forsøkene, alle fra USA, var deltakerne allerede kjennetegnet ved kriminalitet. Ulike intervensjoner
Bare ett forsøk, fra Australia, inkluderte barn og unge med adferdsforstyrrelser som ennå ikke hadde hatt kontakt med politi og rettsvesen. Forsøkene brukte flere forskjellige typer intervensjoner. Tre av dem benyttet multisystemisk terapi. Kontrollgruppene var enten «på venteliste», fikk annen oppfølging eller ikke noe opplegg. Den metodiske kvaliteten var middels: Bare fire av forsøkene hadde adekvat randomiseringsprosedyre. I syv av studiene var blindingen av dem som vurderte utfallene, tilfredsstillende. Færre pågripelser
Ved oppfølgingstidspunktet hadde barn og unge i intervensjonsgruppene tilbrakt klart mindre tid i institusjoner. Reduksjonen var i gjennomsnitt på 51 dager (feilmargin 30-73 dager). Fem studier målte forekomst av nye arrestasjoner blant dem som allerede hadde begått kriminelle handlinger. Intervensjoner mot foreldre eller familie reduserte tydelig forekomsten av nye arrestasjoner ved oppfølgingstidspunktet. 93 av 249 barn/unge hadde blitt fengslet på ny i intervensjonsgruppene, mot 153 av 237 i kontrollgruppene. Dette svarer til en absolutt risikoreduksjon på 28 prosent (feilmargin 19-37 prosent). Ekskluderer man to metodisk svake studier, øker anslaget til 37 prosent. For hver tredje person det interveneres overfor, unngås en ny arrestasjon. Antall nye pågripelser holdt seg lavere i intervensjonsgruppene også i perioden 1-3 år etter forsøkenes slutt, sammenlignet med kontrollene. Selvrappportert kriminalitet var lavere i intervensjonsgruppene. Data om psykososiale forhold viste ingen forskjell (men var av begrenset kvalitet). Færre på rømmen
De glimtene av håp som kommer til syne i denne første oversikten på et viktig og vanskelig felt, blir enda tydeligere om man bare ser på effekten av multisystemisk terapi. For eksempel viste et forsøk med denne behandlingsformen i fosterhjem at barna i intervensjonsgruppen sjeldnere stakk av. De tilbrakte også mer tid sammen med egne foreldre i løpet av oppfølgingsperioden, enn de andre barna som fikk regulær gruppeterapi. Når flere pågående forsøk med slik behandling blir avsluttet, blir det spennende å se om de positive resultatene bekreftes. Forbehold
Oversikter som vurderer effekten av mange typer intervensjoner i til dels nokså små pasientgrupper, drar alltid med seg mye uensartethet (heterogenitet) i datagrunnlaget. Det betyr en porsjon varsomhet i tolkningen av funnene. Nesten alle studiene er fra USA, og dette begrenser overføringsverdien. Endelig er noen av disse behandlingsformene ressurskrevende, og det er grunn til å etterspørre kostnad-/nytteanalyser. Kilder:
1) Barlow J. Parent-training programmes and child behaviour disorders. In Parents and Children: What works. London: 1999, Barnardos Publications.
2) Barlow J, Parsons J. Group-based parent-training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in 0-3 year old children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
3) Woolfenden SR, Williams K, Peat J. Family and parenting interventions in children and adolescents with conduct disorder and delinquency aged 10-17 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
Klinisk kommentar: Effektivt i USA - men hva med Norge? Av Terje Ogden, prosjektleder for Atferdsprosjektet ved Uio og professor II i pedagogisk psykologi ved HiR. Randomiserte, kontrollerte evalueringsstudier i USA viser at multisystemisk terapi eller behandling (MST) har ført til langvarig reduksjon i kriminalitet og rusmisbruk. Det er ikke sikkert at metoden er like effektiv i Norge. MST er en evidensbasert behandlingsmetode som gis ungdom i alderen 12-17 år, for å redusere kriminell aktivitet, rusmisbruk og andre alvorlige adferdsproblemer. Tjenestetilbudet gis av MST-team som består av 3-4 terapeuter og en teamleder som også er veileder. Hver terapeut kan arbeide med 3-6 saker om gangen, og teamet er tilgjengelig for familiene 24 timer i døgnet, syv dager i uken. Intervensjonen varer til behandlingsmålene er nådd, vanligvis 3-5 måneder. Til 600 familier
MST ble introdusert i Norge høsten 1999, og i 2003 er det etablert 25 MST-team i tilknytting til det fylkeskommunale barnevernet i 17 fylker. Opplæring, videreutdanning og konsultasjon gis av MST-konsulenter ved Atferdsprosjektet ved Universitetet i Oslo. Mer enn 600 familier har mottatt tilbudet, som organisatorisk er tilknyttet det fylkeskommunale barnevernet og mottar henvisninger fra barnevernet i kommuner og bydeler. Langvarig reduksjon
Det er gjennomført flere randomiserte, kontrollerte evalueringsstudier i USA som viser at MST fører til langvarig reduksjon i kriminalitet, rusmisbruk, vold, fengselsopphold og andre plasseringer utenfor hjemmet. Tilbakefall til lovbrudd har variert mellom 25-70 prosent sammenlignet med kontrollgrupper, og signifikante effekter har vært registrert i oppfølgingsstudier fire år etter at behandlingen er avsluttet. Hva med Norge?
En kan imidlertid ikke ta det for gitt at metoden vil være like effektiv i Norge som i USA. Vi vet for eksempel ikke om målgruppen, MST-terapeutene og andre viktige innsatsfaktorer er sammenlignbare. Derfor er det gjennomført en kontrollert, randomisert evalueringsstudie av 100 familier som har gjennomgått MST i fire fylker; Akershus, Vest-Agder, Telemark og Rogaland. Hvert av fylkene har bidratt med 25 saker, og ungdommene fordelte seg med 62 prosent på MST og 38 prosent på andre tiltak i regi av det kommunale og fylkeskommunale barnevernet. Designet er pre-post med oppfølging etter seks måneder samt to år etter inntak til prosjektet. Færre utenfor hjemmet
Resultatene fra den norske evalueringsstudien er ikke publisert, men deltakerprosenten har holdt seg høyt - med 96 prosent ved første og 88 prosent ved andre oppfølging. De foreløpige analysene viser at MST på kort sikt fører til mindre plassering utenfor hjemmet, mindre drop-out i skolen og betydelig reduksjon i omfanget av internalisert og eksternalisert problemadferd samt økt sosial kompetanse, sammenlignet med kontrollgruppen. Opphav:
Intervensjoner rettet mot familien er et register av mulige tiltak - fra relativ enkel foreldretrening til multisystemisk terapi. Multisystemisk terapi er en behandlingsform som retter seg mot mange risikofaktorer for adferdsforstyrrelser og kriminalitet blant barn og unge. Navnet stammer fra den tilgrunnliggende teorien om at individer er forankret i et komplekst nettverk av overlappende systemer rundt lokalsamfunnet, nabolaget, skolen, vennegjengen, familien og ungdommen selv. Man gir støtte og prøver å bygge ferdigheter, men setter samtidig krav til den enkelte og familien om ansvarlig adferd. En nettside fra University of South Carolina gir nærmere beskrivelse. Du kan søke på http://www.mstservices.com. Behandlingen kan også skje innenfor rammen av fosterhjem; multidynamisk fosterhjemsbehandling. Oversikter
Det foreligger systematiske oversikter som vurderer effekt av intervensjoner rettet mot barn og familier yngre enn ti år (1,2). De gir en viss støtte for at målrettet innsats for å støtte foreldrene, kan forebygge senere problemer hos barna. Mange barn blir imidlertid ti år gamle uten å ha fått noen hjelp, eller de har problemer uansett og nærmer seg de farlige tenårene. Hva med dem? Er det i det hele tatt mulig å gjøre noe meningsfullt for, og med, «verstingene»? En Cochrane-oversikt gir noe informasjon (3). Flere primærstudier er underveis, også i Norge (se den kliniske kommentaren på denne siden). Dokumentasjon
Omfattende søk identifiserte 970 artikler. Av dem møtte kun åtte inklusjonskriteriene, som var: - Randomiserte kontrollerte forsøk. - Intervensjon rettet mot foreldre eller hele familien. - For å forebygge ytterligere problemer. Minst ett utfall måtte være målt objektivt, for eksempel antall arrestasjoner. - Blant barn og unge i alderen 10-17 år med adferdsproblemer og/eller kriminell adferd. I alt ble 749 barn og deres familier randomisert til enten å motta en familie/foreldre-intervensjon eller være i en kontrollgruppe. I syv av disse forsøkene, alle fra USA, var deltakerne allerede kjennetegnet ved kriminalitet. Ulike intervensjoner
Bare ett forsøk, fra Australia, inkluderte barn og unge med adferdsforstyrrelser som ennå ikke hadde hatt kontakt med politi og rettsvesen. Forsøkene brukte flere forskjellige typer intervensjoner. Tre av dem benyttet multisystemisk terapi. Kontrollgruppene var enten «på venteliste», fikk annen oppfølging eller ikke noe opplegg. Den metodiske kvaliteten var middels: Bare fire av forsøkene hadde adekvat randomiseringsprosedyre. I syv av studiene var blindingen av dem som vurderte utfallene, tilfredsstillende. Færre pågripelser
Ved oppfølgingstidspunktet hadde barn og unge i intervensjonsgruppene tilbrakt klart mindre tid i institusjoner. Reduksjonen var i gjennomsnitt på 51 dager (feilmargin 30-73 dager). Fem studier målte forekomst av nye arrestasjoner blant dem som allerede hadde begått kriminelle handlinger. Intervensjoner mot foreldre eller familie reduserte tydelig forekomsten av nye arrestasjoner ved oppfølgingstidspunktet. 93 av 249 barn/unge hadde blitt fengslet på ny i intervensjonsgruppene, mot 153 av 237 i kontrollgruppene. Dette svarer til en absolutt risikoreduksjon på 28 prosent (feilmargin 19-37 prosent). Ekskluderer man to metodisk svake studier, øker anslaget til 37 prosent. For hver tredje person det interveneres overfor, unngås en ny arrestasjon. Antall nye pågripelser holdt seg lavere i intervensjonsgruppene også i perioden 1-3 år etter forsøkenes slutt, sammenlignet med kontrollene. Selvrappportert kriminalitet var lavere i intervensjonsgruppene. Data om psykososiale forhold viste ingen forskjell (men var av begrenset kvalitet). Færre på rømmen
De glimtene av håp som kommer til syne i denne første oversikten på et viktig og vanskelig felt, blir enda tydeligere om man bare ser på effekten av multisystemisk terapi. For eksempel viste et forsøk med denne behandlingsformen i fosterhjem at barna i intervensjonsgruppen sjeldnere stakk av. De tilbrakte også mer tid sammen med egne foreldre i løpet av oppfølgingsperioden, enn de andre barna som fikk regulær gruppeterapi. Når flere pågående forsøk med slik behandling blir avsluttet, blir det spennende å se om de positive resultatene bekreftes. Forbehold
Oversikter som vurderer effekten av mange typer intervensjoner i til dels nokså små pasientgrupper, drar alltid med seg mye uensartethet (heterogenitet) i datagrunnlaget. Det betyr en porsjon varsomhet i tolkningen av funnene. Nesten alle studiene er fra USA, og dette begrenser overføringsverdien. Endelig er noen av disse behandlingsformene ressurskrevende, og det er grunn til å etterspørre kostnad-/nytteanalyser. Kilder:
1) Barlow J. Parent-training programmes and child behaviour disorders. In Parents and Children: What works. London: 1999, Barnardos Publications.
2) Barlow J, Parsons J. Group-based parent-training programmes for improving emotional and behavioural adjustment in 0-3 year old children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
3) Woolfenden SR, Williams K, Peat J. Family and parenting interventions in children and adolescents with conduct disorder and delinquency aged 10-17 (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
Klinisk kommentar: Effektivt i USA - men hva med Norge? Av Terje Ogden, prosjektleder for Atferdsprosjektet ved Uio og professor II i pedagogisk psykologi ved HiR. Randomiserte, kontrollerte evalueringsstudier i USA viser at multisystemisk terapi eller behandling (MST) har ført til langvarig reduksjon i kriminalitet og rusmisbruk. Det er ikke sikkert at metoden er like effektiv i Norge. MST er en evidensbasert behandlingsmetode som gis ungdom i alderen 12-17 år, for å redusere kriminell aktivitet, rusmisbruk og andre alvorlige adferdsproblemer. Tjenestetilbudet gis av MST-team som består av 3-4 terapeuter og en teamleder som også er veileder. Hver terapeut kan arbeide med 3-6 saker om gangen, og teamet er tilgjengelig for familiene 24 timer i døgnet, syv dager i uken. Intervensjonen varer til behandlingsmålene er nådd, vanligvis 3-5 måneder. Til 600 familier
MST ble introdusert i Norge høsten 1999, og i 2003 er det etablert 25 MST-team i tilknytting til det fylkeskommunale barnevernet i 17 fylker. Opplæring, videreutdanning og konsultasjon gis av MST-konsulenter ved Atferdsprosjektet ved Universitetet i Oslo. Mer enn 600 familier har mottatt tilbudet, som organisatorisk er tilknyttet det fylkeskommunale barnevernet og mottar henvisninger fra barnevernet i kommuner og bydeler. Langvarig reduksjon
Det er gjennomført flere randomiserte, kontrollerte evalueringsstudier i USA som viser at MST fører til langvarig reduksjon i kriminalitet, rusmisbruk, vold, fengselsopphold og andre plasseringer utenfor hjemmet. Tilbakefall til lovbrudd har variert mellom 25-70 prosent sammenlignet med kontrollgrupper, og signifikante effekter har vært registrert i oppfølgingsstudier fire år etter at behandlingen er avsluttet. Hva med Norge?
En kan imidlertid ikke ta det for gitt at metoden vil være like effektiv i Norge som i USA. Vi vet for eksempel ikke om målgruppen, MST-terapeutene og andre viktige innsatsfaktorer er sammenlignbare. Derfor er det gjennomført en kontrollert, randomisert evalueringsstudie av 100 familier som har gjennomgått MST i fire fylker; Akershus, Vest-Agder, Telemark og Rogaland. Hvert av fylkene har bidratt med 25 saker, og ungdommene fordelte seg med 62 prosent på MST og 38 prosent på andre tiltak i regi av det kommunale og fylkeskommunale barnevernet. Designet er pre-post med oppfølging etter seks måneder samt to år etter inntak til prosjektet. Færre utenfor hjemmet
Resultatene fra den norske evalueringsstudien er ikke publisert, men deltakerprosenten har holdt seg høyt - med 96 prosent ved første og 88 prosent ved andre oppfølging. De foreløpige analysene viser at MST på kort sikt fører til mindre plassering utenfor hjemmet, mindre drop-out i skolen og betydelig reduksjon i omfanget av internalisert og eksternalisert problemadferd samt økt sosial kompetanse, sammenlignet med kontrollgruppen. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 05/03
Arild Bjørndal
