Usikkerhet rundt ny tvangslov

Loven, det nye kapittel 4a i pasientrettighetsloven, har som formål å yte nødvendig helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse - og som motsetter seg medisinsk behandling.
Når det besluttes bruk av tvungen helsehjelp, skal det treffes et særskilt vedtak om dette.

Les også: Ny lov gir "alle" tvangsfullmakt
Få fatter vedtak
Siden loven trådte i kraft, har antallet vedtak rundt i landet variert enormt. Mens det i Hordaland var fattet 73 vedtak om tvungen helsehjelp frem til mai i år - var det i Buskerud fattet kun fire.
Også i Nordland har svært få kommuner fattet vedtak.

Fylkeslege Henning Aanes er urolig: - Jeg er bekymret når bare en håndfull av våre 44 kommuner, som alle har sykehjem og institusjoner med demente og psykisk utviklingshemmede, har fattet vedtak om tvangsmessig helsehjelp. Spesielt når en vet hvor mange typer handlinger som omfattes av loven, og at demente og psykisk utviklingshemmede ofte motsetter seg behandling, sier han.
Omfattende underrapportering
- Vi snakker om en underrapportering av dimensjoner, fastslår Aanes.
- Dette oppleves som et komplisert regelverk, og vi har hatt en del stikkprøver under tilsyn der vi har sett på hvilken kjennskap helsepersonellet har til regelverket, internkontrollsystemer - og den nye loven. Jeg mistenker at kommunene har sendt en eller to personer på kurs, men at opplæringen stopper der, legger fylkeslegen til.
Ikke bra
- Det er ikke bra at et så sentralt regelverk er ukjent, fastslår Aanes overfor Dagens Medisin.
Ifølge Helsetilsynet må fylkeskontorene gi veiledning i så stor grad at det tyder på at det er mye usikkerhet om hvordan en anvender regelverket i helsetjenesten.
I opplæringsfasen
Seniorrådgiver Hanne Skui ved avdeling for bioteknologi og generelle helselover i Helsedirektoratet viser til at regelverket i den nye loven er krevende, og at en ennå er i en opplæringsfase.
- Fylkesmennene har fått åtte millioner kroner til å drive opplæring og saksbehandling i 2009. Erfaringen fra innføring av for eksempel sosialtjenestelovens kapittel 4A, viser at det tok flere år med opplæring før dette satt skikkelig. Akkurat nå er det for tidlig å sette i gang evaluering av regelverket og opplæringen, men vi vil følge med etter hvert som Helsetilsynet setter i gang med sine tilsyn, sier Skui.
Målet er at de nye reglene skal høyne bevissthetsnivået om hvordan en skal unngå å bruke tvang.

Mye tvang uten vedtak

- Mitt inntrykk er at det utøves mye tvang uten vedtak på norske sykehjem, sier forsker Reidar Pedersen.
Ifølge Øyvind Kirkevold, sykepleier og forsker ved Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse, har kompetansesenteret mottatt en rekke henvendelser fra helsepersonell som er usikre på den nye loven.
Særlig mange henvendelser gjelder vurdering av samtykkekompetanse.
Vanskelig
Forsker Reidar Pedersen ved Seksjon for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo (UiO) sier at vurdering av samtykkekompetanse er nytt for mange. Det er samtidig komplisert og gir stort rom for å utøve skjønn.
- Dette kan være årsaker til at dette fremstår som vanskelig for helsepersonell. Det innebærer å vurdere hvilken evne pasienten har til å forstå, anvende og resonnere med relevant informasjon. I tillegg må pasienten kunne utrykke et valg, poengterer han overfor Dagens Medisin.
Evne til å forstå
Vurdering av pasientens evne til å forstå og resonnere, er vanskelig og skjønnsmessig, mener UiO-forskeren.
- Det finnes ulike tester og hjelpemidler for vurdering av samtykkekompetanse, men det er ingen allmenn enighet om hvilke som skal brukes. Uansett fjerner ikke slike hjelpemidler behovet for skjønnsmessige vurderinger.
Mangelfull undervisning
Etter det Pedersen kjenner til, er det en varierende, og også mangelfull, undervisning i vurdering av samtykkekompetanse på medisinutdanningen.
Ifølge loven har alt helsepersonell - også tannhelsesekretærer og hjelpepleiere - anledning til å tvangsbehandle somatiske pasienter i opptil ett år. De vide fullmaktene er en kjempeutfordring: - Dette er et problem spesielt i forhold til pasientens rettsikkerhet, sier han.
Skadelig for pasienten?
Ved behov for utøvelse av skjønn og der kunnskap og erfaring mangler, vil det kunne oppstå stor usikkerhet og variasjon.
Pedersen peker på at dette kan være skadelig for pasienten. - Det er noen som ikke burde bestemme selv, som får bestemme, og dermed får si et ja eller nei til behandling der andre burde ha tatt beslutningen for dem. Så har en dem som burde ha fått bestemme, som ikke får bestemme selv, noe som er særdeles krenkende.
Må ha opplæring
Et annet problem med denne loven er at en ikke kan bruke det såkalte «fare for andre» - kriteriet, slik som i psykiatrien, ifølge Pedersen.
- Det at hensynet til andre pasienter er irrelevant, virker urimelig for mange helsepersonell. Det er positivt at loven har mindre bruk av tvang som målsetting og at det blir en økt bevisstgjøring rundt dette. Men det burde ha vært gjort mer når det gjelder opplæring samt gi kunnskap om hva samtykkekompetanse er - og for å kvalitetssikre skjønnsutøvelsen, hevder forskeren.
Hverdagstvang
Pedersens inntrykk er at det på norske sykehjem utøves mye tvang uten vedtak - «hverdagstvang».

- Dette kan være tvang som ikke faller inn under loven eller som er i grenseland, men det kan også være at loven ikke er håndterlig i en hektisk hverdag - eller at den ikke er godt nok kjent. Uansett burde loven og anvendelsen av den tas opp til diskusjon i hverdagen rundt på sykehjemmene for å kunne utvikle en felles og velbegrunnet tolkning og praksis, mener Pedersen.
Eksempler på hverdagstvang kan være bruk av sengehest for å hindre at pasienten går ut av sengen og skader seg selv eller andre, og holding - for eksempel i stellesituasjoner.
Også stenging av utgangsdører eller utearealer for å hindre at pasienten vandrer på egenhånd, er et eksempel på dette.
- Et annet viktig spørsmål er hvor mye overtalelse og eventuelt press og - eller - manipulering som er akseptabelt for at man skal kunne si at pasienten ikke yter motstand, og dermed la være å fatte vedtak. Her kan det også oppstå store gråsoner og variasjoner med tanke på vedtak etter denne loven, legger Reidar Pedersen til.

Pasientrettighetsloven

- Kapittel 4a i Pasientrettighetsloven sier at før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt - med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette.
- Det kan treffes vedtak om helsehjelp hvis en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, hvis helsehjelpen anses nødvendig, og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. 
- Dersom disse vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang - eller andre tiltak - for å omgå motstand hos pasienten.
- Pasienten kan blant annet legges inn ved helseinstitusjon og holdes tilbake der dersom dette er nødvendig for å få gjennomført helsehjelpen.
- Også videre varslingssystemer med tekniske innretninger og bevegelseshindrende tiltak, som belter og lignende, kan anvendes.
- Helsehjelpen skal vurderes fortløpende og avbrytes straks lovens vilkår ikke er til stede lenger. Det skal legges særlig vekt på om helsehjelpen viser seg ikke å ha ønsket virkning, eller om den har uforutsette negative virkninger.
- Lovens virkeområde er ikke tilknyttet pasientenes diagnose, men til pasientens samtykkekompetanse.

Dagens Medisin 16/09