Nye retningslinjer ved sepsis

Klinisk praksis ved septisk sjokk har inkludert behandling med steroider. En ny studie som ble publisert i New England Journal of Medicine i januar (Sprung m.fl.), kan bidra til å endre praksis, og nye internasjonale retningslinjer har allerede gitt anbefalinger med bakgrunn i denne studien.
Forskning på steroidbehandling ved septisk sjokk har vist sprikende resultater, men de siste årene har lavdose-steroider vært anbefalt i internasjonale retningslinjer for behandling av denne mest alvorlige formen for sepsis.
Ingen forskjell
I første rekke har steroider vært anbefalt til pasienter med antatt binyrebarksvikt, såkalte non-responders. Det har vært antatt at en kortikotropintest avdekker en slik mulig svikt i binyrebarken, og at disse non-responders har økt overlevelse av steroider i substitusjonsdoser.
Cortikus-studien er en europeisk multisenterstudie, randomisert, dobbeltblindet og placebokontrollert med cirka 500 pasienter. Forskerne kunne ikke vise til forskjeller i overlevelse ved behandling med eller uten steroider (hydrokortison) etter 28 dager.
Det var heller ingen forskjell for responders og non-responders.
Responders og non-responders
De internasjonale retningslinjene, som nylig er publisert, sier at hydrokortison kan brukes ved septisk sjokk dersom pasienten reagerer dårlig på væskebehandling og annen sirkulasjonsstøtte. Men det anbefales ikke å teste spesielt for responders og non-responders.
– Årsaken er at begge typer pasienter reagerer positivt på steroidbehandlingen, det vil si at de kommer fortere ut av det septiske sjokket. Problemet nå er at dette ikke har gitt bedret overlevelse i alle de kontrollerte studiene. Kanskje løsningen fortsatt er å gi hydrokortison, men ikke så lenge som i Corticus-studien, kommenterer seksjonsoverlege Eldar Søreide ved Intensivavdelingen på Stavanger Universitetssjukehus (SUS).
– Uansett tror jeg ikke siste ord er sagt om bruk av steroider ved septisk sjokk ennå, legger han til.
Søreide forteller at sykehuset har pleid å behandle ut ifra om de er responders eller ikke responders, påvist ved synacthentest.
Ifølge professor og avdelingsleder Dag Jacobsen ved Akuttmedisinsk avdeling på Ullevål universitetssykehus (UUS) har det ikke vært praksis ved sykehuset å skille mellom responders og non-responders:
– Vi har ikke brukt synacthentest, men har skilt på pasienter med antatt DIK (dissiminert intravaskulær koagulasjon, som uttrykkes ved fallende trombocyttnivå og stigende INR, red. anm.) og terapiresistent sjokk, kommenterer Jacobsen.
Har vært overforbruk
– Det har nok vært et overforbruk av steroider, mener Dag Jacobsen.
– Min forståelse av studien er at materialet trolig er litt lite, men det er et viktig funn og taler for at vi bør stramme inn bruken av steroider. Det er også interessant at pasienter som fikk hydrokortison, ble bedre sirkulatorisk, men at denne gunstige effekten ble utlignet av flere nye infeksjoner.
Jacobsen påpeker akuttmedisinens dilemma hvor det er lettere å overbehandle enn å underbehandle.
– Stilt overfor liv eller død er det lettere å gi et medikament eller en behandling enn å la være. Det har nok også bidratt til at mange med septisk sjokk er behandlet med steroider selv om det faglige grunnlaget har vært sviktende, sier Dag Jacobsen.

Steroider ved septisk sjokk

Steroider (hydrokortison) har hatt to bruksområder ved alvorlig sepsis (blodforgiftning): 
* I høye doser for å dempe betennelsesreaksjoner, og som substitusjonsdose for å understøtte produksjonen av steroider i binyrebarken. 
* Ved indisier på binyrebarksvikt (som kan påvises ved kortikotropintest/synacthentest), regnes pasienten som såkalt non-responder, hvor det har vært antatt at substitusjonsdoser av steroider har bedret overlevelsen.
Kilde: Professor Dag Jacobsen, UUS

Dagens Medisin 04/08
Flere artikler i nyhetsarkivet