Forvekslet milligram og mikrogram - tidoblet dose
En pasient fikk ti ganger høyere dose med hjertemedisin fordi helsepersonell forvekslet milligram og mikrogram.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Annonse kun for helsepersonell
Statens legemiddelverket har fått flere meldinger om feildosering med digoksin, og ber derfor leger og annet helsepesonell være spesielt oppmerksomme.
I ett tilfelle skulle en pasient ha 62,5 μg (0,0625 mg) to ganger daglig, men fikk 2,5 tabletter på 0,25 mg som tilsvarer 0,625 mg to ganger daglig.
Tidoblet dose
Det er ti ganger høyere dose enn ordinert.
– Heldigvis gikk dette bra, fordi man oppdaget det dagen etter. Men det er meget alvorlig, hadde det gått flere dager kunne pasienten dødd, sier fagmedisinsk direktør Steinar Madsen i Statens legemiddelverk til Dagens Medisin.
Tre ulike tabletter
Det finnes tre ulike digoksintabletter i Norge. Styrken angis dels som milligram (mg) og dels som mikrogram (μg) på pakningene:
0,25 milligram
250 mikrogram
62,5 mikrogram
Feilene har oppstått fordi milligram og mikrogram forveksles.
Digoksin krever nøyaktig dosering for å unngå overdose og forgiftning. For å sikre at dosen er riktig, bør nyrefunksjonen og serumkonsentrasjonen måles med jevne mellomrom.
