Kosttilskudd til eldre på sykehus reduserer dødelighet
En oversikt over all god forskning om effekten av energigivende kosttilskudd til eldre mennesker på sykehus viser at dødeligheten går ned og at pasientene får færre komplikasjoner. Det finnes ikke dokumentasjon for effekt blant hjemmeboende eldre.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Dårlig ernæring blant noen skrøpelige eldre mennesker er et problem også i den vestlige verdenen. Underernæring forekommer også blant syke eldre mennesker i Norge (1). Lange sykdomsepisoder, lengre sykehusopphold - og selvsagt økt sykelighet og dødsrisiko - rammer oss mot slutten av livet. Dårlig ernæringsstatus fører til ytterligere sykdom og mer langsom tilfriskning (2).
Samtidig er under- og feilernæring også en konsekvens av at mange er alvorlig syke. Det er følgelig ikke opplagt at protein- og energitilskudd vil ha effekt. Og - vi trenger eksperimentelle design for å avgjøre hva som påvirker hva; kohortstudier og kasuskontrollstudier er ikke pålitelige nok.
Det har da også vært gjennomført en rekke slike forsøk rundt om i verden. Dessverre inkluderte mange av dem så få pasienter at utsagnskraften er svak. Det er først når vi oppsummerer alle forsøkene at det er mulig å få øye på «the body of knowledge».
Kunnskapsoppsummering
En ny oversikt har sammenstilt resultatene fra 55 forsøk med tilskudd til personer eldre enn 65 år (3). Oversikten støtter funnene fra tidligere oppsummeringer og tyder på at eldres dødelighet på sykehus går ned dersom de får protein- og energitilskudd. Om primærforskningen hadde holdt litt høyere kvalitet, kunne vi ha fått enda mer ut av denne relativt betydelige forskningsinnsatsen. Eksempelvis må forskere bruke uavhengige bedømmere av utfallene (som er blindet), og ikke selv vurdere endepunktene. De 55 studiene omfattet i alt vel 9000 personer, men halvparten var inkludert i ett bestemt forsøk om slagpasienter (4). De fleste andre forsøk var små. Tre firedeler av pasientene var innlagt på sykehus. Intervensjonene siktet vanligvis mot å gi mellom 175 kcal (732 kJ) og 1000 kcal (4,2 MJ) og mellom 10 g og 36 g med protein hver dag. De fleste supplerte også med vitaminer og mineraler. Som regel varte intervensjonen til pasientene ble utskrevet, og da ble også resultatene vanligvis vurdert. I de forsøkene som varte lengre, var det problemer med etterlevelse hos et betydelig mindretall av pasientene og et for stort frafall i noen studier. Samlet sett hadde mange forsøk tydelige metodesvakheter. Dette er altså nok et felt som illustrerer konsekvensene av for dårlig metodekunnskap blant leger, også blant dem som forsker. Dødelighet
Dødeligheten ble redusert med om lag en tredel (odds ratio 0,66, feilmargin 0,49-0,90) blant vel 2000 underernærte pasienter i vanlige sykehus. Sammenligningsgrunnlaget var placebo eller intet tilskudd. Når man tok med også dem som ikke var underernært; nesten 7000 pasienter, var reduksjonen mindre (og feilmarginen omfattet «ingen reduksjon»). I de forsøkene der den tilfeldige fordelingen var tilfredsstillende gjennomført («concealed randomisation»), var det en tydelig dødelighetsreduksjon å spore (12 forsøk, nesten 6000 pasienter). Odds ratio var på 0,84 med en feilmargin fra 0,72 til 0,98). Dette styrker troen på at det faktisk er en effekt på dødelighet av slike kosttilskudd. Sykelighet og komplikasjoner
Ulike typer av komplikasjoner ble målt, blant annet infeksjoner, forsinket sårtilheling, trykksår og forverring av symptomer. Blant innlagte pasienter på sykehus så man en reduksjon (odds ratio 0,72, feilmargin 0,53-0,97). Andre pasienter
Det var også effekt å spore blant pasienter på sykehjem, men utsagnskraften var begrenset og funnene ikke statistisk signifikante. Blant hjemmeboende var det verken effekt på dødelighet eller komplikasjoner. Bivirkninger
De fleste studiene brukte ikke adekvate metoder for å rapportere bivirkninger. I de seks forsøkene (477 deltakere) som sammenlignet bivirkninger i intervensjons- og kontrollgruppene, var det en overhyppighet av kvalme, oppkast og diaré blant dem som fikk tilskudd. Differensiering
Eldre mennesker er svært forskjellige og har ulike behov når det gjelder eventuelle ernæringstilskudd når de blir syke. Det er rimelig å tenke seg at for eksempel pasienter med hoftebrudd oftere har dårligere ernæringsstatus enn pasienter med nyoppstått slag. I det hele tatt demonstrerer oversikten behov for pålitelig å kunne bedømme ernæringssituasjonen hos gamle mennesker. Det gjelder både pasienter som blir innlagt på sykehus, men også hjemmeboende i risikosonen for svekket funksjon og økt sykelighet. Kilder:
1) Reduced nutritional status in an elderly population (> 70y) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994; 59: 317-24.
2) Protein-energy undernutrion and life-threatening complications among the hospitalized elderly. J Gen Intern Med 2002; 17: 923-32.
3) Meta-analysis: Protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006; 144: 37-48.
4) Routine oral nutritional supplementaation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 755-63.
Klinisk Kommentar: Anbefaler screening ved innleggelse - European Council anbefaler å screene alle pasienter for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og rette tiltak inn mot risikopasienter, skriver Morten Mowé. Morten Mowé
Seksjonsoverlege, dr.med., Aker Universitetssykehus UNDERERNÆRING ER vanlig hos eldre pasienter i institusjon og forekommer hos opptil 50 prosent av gamle sykehusinnlagte og opp til 70 prosent hos gamle på sykehjem, avhengig av hvilke målemetoder en bruker. I tillegg til at den enkelte pasient er svært tynn og mager (proteinkalori - underernæring) finner en også ofte lave blodverdier av både vitaminer og sporstoffer (1). Dette skyldes manglende matlyst og lavt matinntak i tillegg til kroniske sykdommer med øket metabolisme. Forbedret status
Underernæring fører til muskelsvakhet, flere infeksjoner, dårligere sårtilheling og dårligere livskvalitet. Dette fører igjen til lengre sykehusopphold og høyere totale liggekostnader samt høyere dødelighet, flere sykebesøk, og flere sykehusinnleggelser uten at spesifikke sykdommer (for eksempel kreft) kan forklare forskjellen (2). Den kliniske nytten av ernæringstilskudd hos eldre er studert i en rekke undersøkelser (2). Selv om flere av studiene har svakheter (få pasienter, ingen blinding, faktorer som ikke er relatert til ernæring), ser det ut til at ernæringsintervensjon kan gi en forbedret ernæringsstatus og færre komplikasjoner, særlig hos eldre med en uttalt underernæring. Screening
Det er erfaringsmessig vanskelig å oppnå en tilfredsstillende ernæringsstatus hos underernærte pasienter gjennom matinntak under et kort sykehusopphold. Derfor bør man identifisere pasienter som risikerer å bli underernært og som vil profitere på ernæringstiltak. European Council anbefaler at alle pasienter skal screenes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og at tiltak rettes inn mot risikopasienter (3). ... men sjelden i Norge
Dette skjer sjelden ved norske sykehus, selv om både leger og sykepleiere sier at dette er viktig (4). Manglende kunnskap om hvordan en skal identifisere pasienter i risiko samt mangler i kunnskapen om hvordan man best skal gi ernæringstilskudd, nevnes som viktige årsaker. En nylig opprettet tverrfaglig forening; Norsk selskap for klinisk ernæring, har som formål å forbedre dette. Referanser:
1) Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8
2) Disease-related malnutrition. An evidence-based approach to treatment. Oxford: CABI Publishing (CAB International), 2003.
3) Food and Nutrition care in hospitals: How to prevent undernutrition. Report and recommendation of the Committee of Experts on Nutrition, Food Safety and Consumers Protection. 2002; Council of Europe, Strasbourg Cedex.
4) Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia. A questionnaire based survey. Clin Nutr 2006, In press. Opphav:
En ny oversikt har sammenstilt resultatene fra 55 forsøk med tilskudd til personer eldre enn 65 år (3). Oversikten støtter funnene fra tidligere oppsummeringer og tyder på at eldres dødelighet på sykehus går ned dersom de får protein- og energitilskudd. Om primærforskningen hadde holdt litt høyere kvalitet, kunne vi ha fått enda mer ut av denne relativt betydelige forskningsinnsatsen. Eksempelvis må forskere bruke uavhengige bedømmere av utfallene (som er blindet), og ikke selv vurdere endepunktene. De 55 studiene omfattet i alt vel 9000 personer, men halvparten var inkludert i ett bestemt forsøk om slagpasienter (4). De fleste andre forsøk var små. Tre firedeler av pasientene var innlagt på sykehus. Intervensjonene siktet vanligvis mot å gi mellom 175 kcal (732 kJ) og 1000 kcal (4,2 MJ) og mellom 10 g og 36 g med protein hver dag. De fleste supplerte også med vitaminer og mineraler. Som regel varte intervensjonen til pasientene ble utskrevet, og da ble også resultatene vanligvis vurdert. I de forsøkene som varte lengre, var det problemer med etterlevelse hos et betydelig mindretall av pasientene og et for stort frafall i noen studier. Samlet sett hadde mange forsøk tydelige metodesvakheter. Dette er altså nok et felt som illustrerer konsekvensene av for dårlig metodekunnskap blant leger, også blant dem som forsker. Dødelighet
Dødeligheten ble redusert med om lag en tredel (odds ratio 0,66, feilmargin 0,49-0,90) blant vel 2000 underernærte pasienter i vanlige sykehus. Sammenligningsgrunnlaget var placebo eller intet tilskudd. Når man tok med også dem som ikke var underernært; nesten 7000 pasienter, var reduksjonen mindre (og feilmarginen omfattet «ingen reduksjon»). I de forsøkene der den tilfeldige fordelingen var tilfredsstillende gjennomført («concealed randomisation»), var det en tydelig dødelighetsreduksjon å spore (12 forsøk, nesten 6000 pasienter). Odds ratio var på 0,84 med en feilmargin fra 0,72 til 0,98). Dette styrker troen på at det faktisk er en effekt på dødelighet av slike kosttilskudd. Sykelighet og komplikasjoner
Ulike typer av komplikasjoner ble målt, blant annet infeksjoner, forsinket sårtilheling, trykksår og forverring av symptomer. Blant innlagte pasienter på sykehus så man en reduksjon (odds ratio 0,72, feilmargin 0,53-0,97). Andre pasienter
Det var også effekt å spore blant pasienter på sykehjem, men utsagnskraften var begrenset og funnene ikke statistisk signifikante. Blant hjemmeboende var det verken effekt på dødelighet eller komplikasjoner. Bivirkninger
De fleste studiene brukte ikke adekvate metoder for å rapportere bivirkninger. I de seks forsøkene (477 deltakere) som sammenlignet bivirkninger i intervensjons- og kontrollgruppene, var det en overhyppighet av kvalme, oppkast og diaré blant dem som fikk tilskudd. Differensiering
Eldre mennesker er svært forskjellige og har ulike behov når det gjelder eventuelle ernæringstilskudd når de blir syke. Det er rimelig å tenke seg at for eksempel pasienter med hoftebrudd oftere har dårligere ernæringsstatus enn pasienter med nyoppstått slag. I det hele tatt demonstrerer oversikten behov for pålitelig å kunne bedømme ernæringssituasjonen hos gamle mennesker. Det gjelder både pasienter som blir innlagt på sykehus, men også hjemmeboende i risikosonen for svekket funksjon og økt sykelighet. Kilder:
1) Reduced nutritional status in an elderly population (> 70y) is probable before disease and possibly contributes to the development of disease. Am J Clin Nutr 1994; 59: 317-24.
2) Protein-energy undernutrion and life-threatening complications among the hospitalized elderly. J Gen Intern Med 2002; 17: 923-32.
3) Meta-analysis: Protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006; 144: 37-48.
4) Routine oral nutritional supplementaation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 755-63.
Klinisk Kommentar: Anbefaler screening ved innleggelse - European Council anbefaler å screene alle pasienter for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og rette tiltak inn mot risikopasienter, skriver Morten Mowé. Morten Mowé
Seksjonsoverlege, dr.med., Aker Universitetssykehus UNDERERNÆRING ER vanlig hos eldre pasienter i institusjon og forekommer hos opptil 50 prosent av gamle sykehusinnlagte og opp til 70 prosent hos gamle på sykehjem, avhengig av hvilke målemetoder en bruker. I tillegg til at den enkelte pasient er svært tynn og mager (proteinkalori - underernæring) finner en også ofte lave blodverdier av både vitaminer og sporstoffer (1). Dette skyldes manglende matlyst og lavt matinntak i tillegg til kroniske sykdommer med øket metabolisme. Forbedret status
Underernæring fører til muskelsvakhet, flere infeksjoner, dårligere sårtilheling og dårligere livskvalitet. Dette fører igjen til lengre sykehusopphold og høyere totale liggekostnader samt høyere dødelighet, flere sykebesøk, og flere sykehusinnleggelser uten at spesifikke sykdommer (for eksempel kreft) kan forklare forskjellen (2). Den kliniske nytten av ernæringstilskudd hos eldre er studert i en rekke undersøkelser (2). Selv om flere av studiene har svakheter (få pasienter, ingen blinding, faktorer som ikke er relatert til ernæring), ser det ut til at ernæringsintervensjon kan gi en forbedret ernæringsstatus og færre komplikasjoner, særlig hos eldre med en uttalt underernæring. Screening
Det er erfaringsmessig vanskelig å oppnå en tilfredsstillende ernæringsstatus hos underernærte pasienter gjennom matinntak under et kort sykehusopphold. Derfor bør man identifisere pasienter som risikerer å bli underernært og som vil profitere på ernæringstiltak. European Council anbefaler at alle pasienter skal screenes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og at tiltak rettes inn mot risikopasienter (3). ... men sjelden i Norge
Dette skjer sjelden ved norske sykehus, selv om både leger og sykepleiere sier at dette er viktig (4). Manglende kunnskap om hvordan en skal identifisere pasienter i risiko samt mangler i kunnskapen om hvordan man best skal gi ernæringstilskudd, nevnes som viktige årsaker. En nylig opprettet tverrfaglig forening; Norsk selskap for klinisk ernæring, har som formål å forbedre dette. Referanser:
1) Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8
2) Disease-related malnutrition. An evidence-based approach to treatment. Oxford: CABI Publishing (CAB International), 2003.
3) Food and Nutrition care in hospitals: How to prevent undernutrition. Report and recommendation of the Committee of Experts on Nutrition, Food Safety and Consumers Protection. 2002; Council of Europe, Strasbourg Cedex.
4) Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia. A questionnaire based survey. Clin Nutr 2006, In press. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 05/06
Arild Bjørndal
