Endret sykmelding for mer enn én av tre

I 2014 satte regjeringen som krav at ingen skal kunne sykmeldes lengre enn seks måneder av sin egen fastlege.

For å kunne vurdere om tiltaket bør innføres nasjonalt, ble det igangsatt et forsøk med ny medisinsk vurdering (NMV) av enn annen lege enn fastlegen, før utgangen av seks måneders sykmelding.

Nå foreligger en underveisrapport fra Uni Research, som leder forskningsprosjektet etter oppdrag fra Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Sjelden friskmelding
Av over 4500 helt eller delvis sykmeldte pasienter ble cirka halvparten randomisert til NMV, de øvrige til vanlig oppfølging hos fastlegen og NAV.
Underveisrapporten viser at NMV-legen har anbefalt:

- Uendret sykmeldingsgrad i 64 prosent av konsultasjonene.
- Lavere sykmeldingsgrad i 32 prosent av konsultasjonene.
- Høyere sykmeldingsgrad for bare fire prosent av tilfellene.

I de tilfellene hvor NMV-legen anbefalte redusert sykmeldingsgrad, var 20 eller 50 prosentpoeng mest vanlig. Ved 3,7 prosent av konsultasjonene – 18 av 488 – anbefalte NMV-legen avsluttet sykmelding.

Ikke oppsiktsvekkende
Fastlege Torgeir Hoff Skavøy ved Bønes legesenter i Bergen har hatt pasienter hos NMV-lege, men fikk ingen anbefaling om endring.

– Når de ikke har skilt på om pasienten er helt eller delvis sykmeldt, kan for eksempel 20 prosent endring være ubetydelig endring. NMV-konsultasjon gir en forsinkelse på minst to uker, og det er godt mulig at fastlegen selv i denne perioden ville ha endret sykmeldingsgraden. Det hadde vært mer oppsiktsvekkende hvis NMV-legene hadde friskmeldt langt flere enn det som var tilfellet. For meg hadde det ikke noen verdi utover å bekrefte min tolkning og vurdering, sier Hoff Skavøy til Dagens Medisin.

Han mener for øvrig at fristen for pasientresymé var kort: – Dette er arbeid på linje med vurdering av arbeidsavklaring eller uføretrygd.

Fastlegen bestemmer
Petter Brelin, leder av Norsk forening for allmennmedisin (NFA), sier at dette er et stort og ressurskrevende prosjekt.

– En ikke ubetydelig andel foreslår endring i sykmeldingsgrad, men spørsmålet er hva som er riktig. Er det fastlegen, som har hatt en annen relasjon til pasienten, eller legen som har møtte pasienten én gang og ikke skal følge opp videre? Sykmeldingsarbeidet er vanskelig, og vi kan ha god nytte av hjelp. Men denne undersøkelsen viser etter min mening bare at leger som har en lang relasjon til pasienten, vurderer annerledes enn andre leger, sier NFA-lederen.

NMV-legene anbefaling er å anse som råd til behandlende fastlege.

– Bestillingen fra Helse- og omsorgsdepartementet er at fastlegen skal beholde det medisinske ansvaret – dette ligger som en premiss. Vi kan kalle NMV for en slags «second opinion» fra en legekollega, sier forsker og prosjektleder Silje Mæland ved Uni Research Helse.

Forskerne har ikke tall ennå på hvor mange fastleger som fulgte anbefalingene.

Flere utfordringer
Prosjektet har møtt på flere utfordringer tilknyttet blant annet legemangel. Av 2185 personer som ble randomisert til NMV-konsultasjon, fikk 834 ikke en time på grunn av mangel på NMV-leger – et problem som ifølge rapporten bør tas med i vurderingen ved eventuell anbefaling om nasjonal implementering.

NMV-legene er rekruttert til prosjektet og er ikke tradisjonelle Nav-leger. De er allmennmedisinere og har fått spesiell opplæring.

1315 pasienter ble innkalt til NMV-konsultasjon. Over 40 prosent av dem som møtte, hadde en ventetid på 21–27 dager fra innkalling til konsultasjon. Drøyt én av fire fikk time etter 28-35 dager, mens nesten like mange hadde ventet i 14–20 dager.

232 av dem som ble innkalt, møtte ikke opp, og 365 avlyste selv timen. Ifølge evalueringen ser ikke friskmelding ut til å være hovedforklaringen på manglende oppmøte. Ifølge Mæland hadde noen lang reisevei, andre var delvis i jobb og prioriterte kan hende arbeid. Noen var for syke til å møte.

Én av to fikk pasientresymé
Andre utfordringer i prosjektet var tekniske problemer tilknyttet mobile nettverksløsninger, noe som førte til at 35 rapporter etter gjennomført NMV-konsultasjoner medio juni ikke var skrevet og sendt til fastleger og pasienter.

Heller ikke fastlegens resymé av pasientens sykehistorie til NMV-legen gikk helt som ønsket. Fastlegene fikk en frist på cirka tre uker, og bare halvparten hadde sendt resymé, noe som enkelte NMV-leger og pasienter har fortalt var vanskelig og skapte ubehagelige situasjoner.

– Kan hende har fastlegene hatt gode grunner for ikke å ha rukket det, men at NMV-legen er forberedt, handler om respekt overfor pasienten, kommenterer Mæland.

Petter Brelin synes ikke dette var overraskende:

– Fastlegene er presset og har en overfylt hverdag. Denne høsten har vi for eksempel fått mye arbeid med førerkortattester og fraværsattester til skoleungdom. At man ikke avleverer nok en rapport til Nav i en situasjon der man allerede har fått en del opplysninger om pasienten, betyr bare at fastlegen ikke har hatt kapasitet til å gjøre alt dette.

Kostnadseffektivitet
Ifølge Silje Mæland brukes «Independent Medical Evaluation» ofte i Australia, Canada og USA.

– Internasjonal forskningslitteratur viser imidlertid at pasientene opplever dette som ekstremt negativt, men i disse studiene har det ofte vært innleide leger fra forsikringsselskap som beslutter rett til forsikringsutbetalinger. Vi har laget en norsk variant, og kanskje oppleves det annerledes av de norske pasientene, sier Mæland, som forteller om stor internasjonal interesse for studien.

Hittil er det gjennomført kvalitative intervjuer av ni pasienter, og det skal arrangeres fokusgrupper med fastleger. En viktig del av evalueringen vil være kostnadseffektivitet. De siste pasientene inkluderes i studien nå i oktober, og i første kvartal 2018 foreligger den endelige rapporten.