Vi forstår at dette er krevende for kommunene

Helfos rolle er å kontrollere at utbetalinger fra folketrygden er i tråd med regelverket. Helfo utbetalte i 2025 totalt 50 milliarder kroner i refusjoner og stønader til helseaktører og privatpersoner. Vår erfaring er at de fleste fastleger bruker ordningen riktig. Refusjonsordningen bygger på tillit – helseaktørene har ansvar for å sende inn riktige krav og pengene utbetales automatisk. Et tillitsbasert system gir mindre byråkrati, raskere betaling og mer tid til pasientene. Det forutsetter at helseaktørene sender riktige krav og dokumenterer grunnlaget. Samtidig er det også behov for kontroll for å avdekke og følge opp alvorlige brudd, sikre riktig bruk av fellesskapets midler og bevare tilliten. Helfo jobber for at det skal være lett for helseaktørene å gjøre rett når det gjelder refusjon. Helfo har dialog med fastleger og deres organisasjoner og samarbeider med Helsedirektoratet om regelverksutvikling. 

Av rundt 5 700 fastleger kontrolleres det i gjennomsnitt 30 hvert år. Helfos kontrollarbeid er risikobasert. Det betyr at vi først og fremst kontrollerer helseaktører som har høy sannsynlighet for å ha feil i kravene. Utvelgelsen kan for eksempel bygge på at en lege skiller seg tydelig ut i statistikken sammenlignet med andre leger. Vi får også mange tips. Når mange av sakene vi undersøker ender med reaksjoner, henger det sammen med at kontrollene settes inn der risikoen for avvik allerede er høy. Når noen helseaktører får vedtak om tap av retten til å praktisere for trygdens regning, er funnene i kontrollen så alvorlige at vi ikke kan ha tillit til at legen vil sende riktige refusjonskrav framover i tid.

Kravene til dokumentasjon er ikke nye, det er ikke gjort endringer i refusjonsordningen de siste årene som tilsier økte dokumentasjonskrav for legene. Ifølge avtalen om direkteoppgjør som helseaktøren har inngått med Helfo, er helseaktører pliktige til å kunne dokumentere at kravene er korrekte. Det er ikke krav om noen spesiell lengde eller detaljnivå, men dokumentasjonen skal vise hva som er gjort og hvorfor. Når journalen er ført i tråd med helsepersonelloven og pasientjournalforskriften, vil den i all hovedsak også være tilstrekkelig som dokumentasjon for refusjonskrav og i tråd med Helsedirektoratets føringer.

Vi har forståelse for at kommunen står i en krevende situasjon med rekruttering. Her har vi ulike ansvarsforhold. Det er kommunen som har ansvar for å opprette og tildele fastlegehjemler basert på innbyggernes behov, og ved behov kan kommunen opprette flere hjemler.

Helfos rolle er å administrere fastlegeordningen på vegne av kommunene, basert på meldinger fra kommunen. Regelverket legger til grunn at det er én fastlege per fastlegehjemmel. Dersom fastlegen er fraværende, kan det benyttes vikar i inntil 100 prosent stilling. En kan også velge å tilsette flere deltidsvikarer på til sammen maks 100 %. Det er forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter som regulerer retten til trygderefusjon.