Bygger vi et psykisk helsevern der tvang blir inngangsporten til å få hjelp?

Mennesker trenger hjelp før de oppfyller vilkårene for tvang. Tidlig og frivillig hjelp kan forebygge lange og ressurskrevende tvangsforløp. Er vi i ferd med å bygge et psykisk helsevern der tvang blir inngangsporten til å få hjelp?

Det skjer store endringer i psykisk helsevern. Reglene om tvang er endret, CRPD er tatt inn i menneskerettsloven, og Helsedirektoratet har fått i oppdrag å utvikle en ordning for beslutningsstøtte. Samtidig løftes samvalg, samhandling og recovery fram som idealer.

Endringene trekker ikke i samme retning. CRPD og beslutningsstøtte styrker pasientens rettigheter og mulighet til å ta egne valg. Samtidig er beviskravet for manglende beslutningskompetanse senket fra «åpenbart» til «overveiende sannsynlig». Etter Mental Helses syn utvider det adgangen til å etablere tvungent psykisk helsevern og snevrer inn muligheten til å få tvangen opphevet.

Tvangslovverket, beslutningsstøtten og innlemmelsen av CRPD ser ut til å ha blitt utviklet hver for seg, uten en helhetlig tanke om hvordan de skal virke sammen.

Tvang er ikke behandling

CRPD markerer et viktig skifte. Mennesker med funksjonsnedsettelser har samme rett til selvbestemmelse, rettslig handleevne og deltakelse som alle andre. Som del av menneskerettsloven får konvensjonen forrang foran annen norsk lov. Det forplikter. Psykisk helsevern må bygges rundt pasientens rettigheter, ønsker og mulighet til å ta egne valg. Vi mener det også vil gi bedre helsehjelp.

Det krever mer enn lovendringer. Beslutningsstøtte må bli en integrert del av tjenestene. Det handler om støtte til å forstå informasjon, vurdere alternativer, uttrykke egne ønsker og delta i beslutninger om egen behandling. Samtykkeutvalget understreket at en kompetansebasert modell ikke kan fungere uten slik støtte. Det gjelder særlig under tvang, når behovet ofte er størst.

Eierskap til egen behandling kan styrke motivasjonen og samarbeidet mellom pasient og behandler. Men et tvangsvedtak er ikke behandling i seg selv. Det er en juridisk ramme. Det skaper ikke sengeplasser, ansetter ikke fagfolk og sikrer verken bolig eller en meningsfull hverdag. Det bygger ikke opp FACT-team, ambulante tjenester eller lavterskeltilbud. Og det kan ikke erstatte relasjonen mellom pasient og behandler.

Inngripende tiltak

Når terskelen for tvang senkes uten at behandlingskapasiteten styrkes, er det vanskelig å se at resultatet blir bedre behandling. Det mest sannsynlige er at mer behandling vil skje innenfor rammene av tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD).

TUD betyr at pasienten bor utenfor sykehus, men kan pålegges å møte, og om nødvendig hentes, til undersøkelse eller behandling. Har pasienten også vedtak om tvangsmedisinering, kan oppmøtet gjelde behandling med legemidler mot eget ønske. Samtykkeutvalget skriver at TUD oftest etableres for å videreføre behandling uten eget samtykke etter utskrivning. De fleste slike vedtak gjelder tvangsmedisinering.

Ingen vet sikkert hvordan lovendringen vil slå ut. Men et så inngripende tiltak som TUD bør være godt dokumentert. Professor Jorun Rugkåsa ved Ahus og kolleger har undersøkt effekten gjennom randomiserte studier, kunnskapsoppsummeringer og sammenligninger av europeisk lovgivning. Forskningen har ikke dokumentert sikre gevinster for reinnleggelser eller sykdomsforløp. Den nyeste kartleggingen viser samtidig at bare 13 av 33 europeiske land har en TUD-ordning tilsvarende den norske.

Det betyr ikke nødvendigvis at land uten TUD bruker mindre tvang. Det betyr heller ikke at TUD aldri kan være riktig. Men et tiltak som griper så langt inn i menneskers liv, bør ikke få større plass uten et langt sterkere kunnskapsgrunnlag.

Høy menneskelig kostnad

Samtidig øker presset på tjenestene. Antallet personer dømt til tvungent psykisk helsevern har økt betydelig. Det binder opp sengeplasser, personell og andre ressurser i en tjeneste med begrenset kapasitet. Mange kommuner har krevende økonomi og strever med å etablere eller opprettholde FACT-team, ambulante tjenester og bo- og lavterskeltilbud. Dette er tjenester som er avgjørende for å gi mennesker med alvorlige psykiske lidelser helhetlig hjelp utenfor sykehus.

Når tjenestene er fragmenterte og dårlig koordinerte, svekkes også muligheten til å forstå alternativene og ta opplyste valg om egen behandling. Utviklingen er kostbar, både menneskelig og økonomisk.

Tidlig og frivillig hjelp gir større mulighet til å bygge tillit, styrke mestring og finne løsninger sammen med pasienten før døgnplass blir nødvendig. Flere lange og ressurskrevende tvangsforløp kan trolig forebygges dersom hjelpen kommer tidligere.

Derfor er det vanskelig å forstå at utviklingen av beslutningsstøtte har hatt langt mindre framdrift enn tvangslovgivningen. Hvor er utprøvingen av forhåndserklæringer? Hvor er modellene med uavhengig støtte og ombud, slik vi kjenner fra Sverige og Storbritannia? Og hvor er løsningene som kan hjelpe mennesker til å forstå informasjon, uttrykke egne ønsker og delta i beslutninger, både før og under tvang?

Dette handler om hvilken retning vi ønsker for psykisk helsevern. Svaret ligger ikke bare i loven, men i hjelpen som møter mennesker før, under og etter en alvorlig psykisk krise. Et psykisk helsevern kan ikke først svikte i den frivillige hjelpen og deretter bruke tvang som svar. Skal vi redusere behovet for tvang, må hjelpen komme før tvang blir nødvendig.

Ingen oppgitte interessekonflikter