Dreper prostatakreft med ultralyd

Det er forbausende stille på operasjonsstuen. Ingen klirring med instrumenter, ingen hektisk aktivitet, ingen bekymret dialog på grunn av endringer i pasientens tilstand. Anestesisykepleiernes regelmessige kontroll av instrumentene og de to tilstedeværende legenes dempede samtale er det eneste som bryter stillheten på operasjonsstuen ved Oslo Urologiske Universitetsklinikk på Aker universitetssykehus.
Pasienten er en 62 år gammel mann. Han er i full narkose. For tre år siden fikk han diagnostisert kreft i prostata og fikk strålebehandlinger. Siden har han gått jevnlig til kontroll, som for kort tid siden viste at han fåtte tilbakefall av sykdommen. Derfor har den 62-årige mannen takket ja til behandlingstilbudet som klinikken er alene i Norge om å tilby pasienter med prostatakreft.
Behandling med High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) - såkalt høyfrekvent fokusert ultralyd - gir en mekanisk og termisk ødeleggelse av kreftcellene i prostata. De siste årene har overlegene Viktor Berge og Eduard Baco utført cirka ett hundre HIFU-behandlinger.
TUI-P først
Før selve HIFU-behandlingen er i gang, har Viktor Berge utført en transuretral insisjon av blærehals og prostata, TUI-P. Via et resektoskop gjennom urinlederen utvides blærehalsen.
- TUI-P har egentlig ingen sammenheng med HIFU-behandlingen, men vi støtter oss til franske urologers erfaringer. Disse viser at TUI-P, kombinert med HIFU, reduserer antallet dager som pasienten i ettertid skal bruke kateter, fra opptil to uker ned til tre til fem dager. Derfor blir risikoen for infeksjon også vesentlig mindre, forklarer Eduard Baco.
Dreper kreft med varme
Når pasienten etter TUI-P er sikkert plassert i leie for HIFU, fører Berge ultralydsonden inn i endetarmen. Sonden er pakket inn i en ballong som fylles med kjølevæske, som holder 15 grader. Når ultralydbehandlingen er i gang, skades cellene mekanisk og termisk i et klart definert område i prostata. Nedkjøling er viktig for å hindre skader på tarmveggen. Samtidig er det en sikkerhetsavstand mellom tarmveggen og ultralydsonden på 3-8 mm.
Før Baco og Berge er klare til å la HIFU-utstyret sende «lydskudd» mot pasientens prostata, foretar urologene en omhyggelig måling av prostata i tre dimensjoner. Videre koder urologene koordinator i utstyret for de områdene som skal «beskytes» med fokusert ultralyd og angir en sikkerhetsavstand på 6 mm fra lukkemuskelen til blæren for å redusere risikoen for inkontinensproblemer.
- 22 ml - dette er en relativt liten prostata, bemerker Berge tilfreds.
En liten bevegelsesdetektor festes på pasientens venstre hofte, og en føler registrerer selv den minste bevegelse av pasienten og vil automatisk avbryte behandlingen. Utstyret har et stort antall innbygde sikkerhetsforanstaltninger. Datamaskinen foretar hele tiden målinger før ultralydskuddene avgis, og gjør sammenligninger  av de dataene som urologene har lagt inn på forhånd.
Tredimensjonal måling
Når alle data er lagt inn i datamaskinen, er Berge og Baco klare til å gå i gang med den egentlige HIFU-behandlingen. På ultralydbildet på flatskjermen foran seg kan de to legene nå følge med på hvordan ultralydsonden beveger seg, og hvordan lydskuddene fra sonden, felt for felt, ødelegger prostatavevet i små ellipseformede områder på omkring 1,7x27 mm- inntil hele målområdet er behandlet. Denne prosessen tar cirka to timer.
Etter cirka 200 ultralydskudd er HIFU-behandlingen ferdig.  Allerede dagen etter blir den 62 år gamle pasienten utskrevet fra sykehuset, og fire dager senere blir kateteret fjernet på en poliklinisk kontroll.
- Den spontane vannlatingen er kommet i gang, og han har god kraft på urinstrålen. Han er godt fornøyd med forløpet, konstaterer Eduard Baco.
Stor målgruppe
De to urologene har nå behandlet nærmere 100 pasienter med HIFU. De fleste pasientene har fått tilbakefall etter tidligere strålebehandling, og om lag 20 med prostatakreft i tidlig stadium har fått HIFU som primærbehandling.
Målgruppen er relativt stor: Av de over 700 mennene i Norge som får strålebehandling hvert år, får nesten halvparten tilbakefall innen fem år. Hittil har urologene satt disse pasientene på hormonbehandling - eller har forholdt seg avventende til om sykdommen sprer seg ytterligere.
Erfaringen med å bruke HIFU som primærbehandling eller ved tilbakefall, er gode, og resiøtateme er snart klare til å publiseres i Scandnavian Journal of Urology.
Baco tror behandlingen vil få større utbredelse de kommende årene. - Vi oppfatter ikke HIFU som en konkurrent til radikal prostatektomi, men som et alternativ.
Han understreker at metoden er relativt billig for behandling av lokalisert prostatakreft, at teknikken er minimalt invasiv, skånsom for pasienten og har få bivirkninger.
- Resultater fra flere andre studier er på gang. Bruk av regional kjemoterapi kombinert med HIFU ser også ut til å bli en lovende behandlingskombinasjon, mener Baco.
Henvist fra Sverige
Skulle det være kreftceller igjen etter første HIFU-behandling, kan behandlingen gjentas. Femårsresultatene fra HIFU som primærbehandling, utført ved referansesentre, er sammenlignbare med dagens standardbehandling.
Sykehuset har landsfunksjon for HIFU-behandlinger, og har også fått henvist pasienter fra Sverige. Nå er legene i gang med å velge ut pasienter til deltakelse i en fransk studie, som skal undersøke effekten av behandlingen Hemi-HIFU. Metoden skal brukes til pasienter som - ved spesiell bioptisk kartlegging av prostata og ved MR-scanning - har fått påvist lavrisiko prostatakreft i én halvdel av prostata.
Det er forventet at metoden vil være enda mer skånsom enn ordinær HIFU med tanke på risiko for impotens og inkontinens.

HIFU ved prostatakreft

HIFU står for High Intensity Focused Ultrasound - såkalt høyfrekvent fokusert ultralyd. Teknikken ødelegger kreftceller i prostata mekanisk med kavitasjon og ved oppvarming til 85-100 grader.
På verdensbasis er det utført cirka 20.000 HIFU-behandlinger.
Ved Oslo Urologiske Universitetsklinikk (OUU) har omkring åtte av ti pasienter fått behandling for tilbakefall etter tidligere strålebehandling, mens de resterende 20 prosent har fått HIFU som primærbehandling ved prostatakreft i tidlig stadium.
Oppfølging etter syv og ti år ved referansesentra for HIFU viser biokjemisk sykdomsfrihet på linje med strålebehandling og kirurgi, men med færre bivirkninger. Dette gjelder for kreft med lav til middels høy risiko.
HIFU-utstyret, tilsvarende det som er ved OUU, koster omkring 500.000 euro.
Fordeler
HIFU er en minimal invasiv teknikk, skånsom for pasienten.
Teknikken kan om nødvendig gjentas og kombineres med strålebehandling.
Bivirkninger som impotens, inkontinens og skader på tarmen er mindre enn ved radikal prostatektomi (fjerning av prostata) og stråleterapi.
Begrensninger
HIFU kan bare brukes hvis prostata er mindre enn 40 ml. Er kjertelen større, kan pasienten eventuelt forbehandles med TUR-P eller hormonbehandling for å redusere størrelsen på prostata.
Teknikken kan heller ikke brukes hvis tarmveggen er tykkere enn 8 mm, som kan være tilfellet hos noen etter strålebehandling.
Med dagens HIFU-teknologi, er det begrenset mulighet for å behandle den delen av prostata som ligger nærmeste lukkemuskelen.

Dagens Medisin 19/09