Transaksjonskostnader - og menneskeverd

Tove Cecilie Viebe, spesialist i generell kirurgi, Master of Management ved Handelshøyskolen BI; Det verdiskapende styre og Strategisk ledelse
UTVIKLING OG ORGANISERINGEN av offentlige sykehus og helsevesen er stadig i støpeskjeen. Allerede fra «Den norske Sundhetsloven av 1860» vitnes det om et tilgrunnliggende kollektiv «sørge for-ansvar». Helsereformen i 2002 medførte statlig eierskap og lokale og regionale helseforetak underlagt regnskapsloven.
Stadig flere pasienter og tilstander behandles grunnet medisinsk og teknisk utvikling. «Sørge for-ansvaret» defineres stadig videre og omfavner biologiske naturlige tilstander og fysiske normalvariasjoner som mindre kosmetiske inngrep og behandling av barnløshet mellom likekjønnede.
Bare en del av sannheten…
Fra 2010 vil befolkningssammensetningen endres dramatisk ved at andelen av eldre over 70 år øker sterkt. Dette medfører et ytterligere press på helsetjenester.
Sykehus sørger for verdiskaping gjennom å være problemløser, såkalt verdiverksted. Evnen til problemløsning er kjerneaktiviteten i sykehusenes verdiskaping. Renommeet som problemløser er essensielt.  De viktigste kost- og verdidriverne er kompetansepersonell og teknologi. Teoretisk skal kompetanse som immateriell ressurs ikke bli slitt eller forringet ved bruk - tvert imot. Flott i teorien. Stemmer det i praksis?
Sykehusdrift er komplekst. Øyeblikkelig hjelp-funksjonen som «sand i maskineriet» hva gjelder operasjonell effektivitet, er bare en del av sannheten.
Dårlig organisering
Store og helt åpenbare deler av sykehusaktivitet kan best forstås i en enklere modell, verdikjeden. Den omhandler tradisjonell, industriell vareforedling. Evnen til varig verdiskaping forutsetter høy operasjonell effektivitet, strategisk fit og eliminering av unødige transaksjonskostnader. Viktige drivere er skala, kapasitetsutnyttelse og samspill.
Kompetansen som ansatte i sykehusene besitter, er både sjelden, verdifull og krevende å tilegne seg - og heller ikke lett kopierbar. Derimot er organiseringen av aktiviteter og verdifulle ressurser for dårlig.
Dette impliserer at forbedrings-potensialet er betydelig.
Runddans
Følgende eksempel er gitt med samtykke: En pasient med flere kreftsykdommer er i den situasjonen at underlivskreften er operert på ett sykehus og brystkreften på et sykehus nummer to. Hun er innlagt på sykehus tre for rehabilitering og spesialisert smertebehandling da hun får tarmslyng. Hun må opereres. Fordi situasjonen er akutt, må sykehus nummer fire operere henne.
Nummer fire har sprengt kapasitet. Når pasienten er ferdig behandlet, lar det seg ikke gjøre at hun ligger et halvt døgn ekstra i påvente av ledig rom på sykehus nummer tre. Hun overføres til sykehus to i et halvt døgn. Deretter overføres hun til sykehus nummer tre for videre spesialisert behandling.
På hver av disse stedene skal denne pasienten tas imot - og utskrives - av sykepleiere og leger som skal sette seg inn i pasientens unike sykehistorie og livssituasjon med empati, profesjonell problemløsning og journalføring. Pasienten selv er utmattet.
Effektivitet - og tid
Presis medisinskfaglig journalføring er legens ansvar. Mangler dette, tar anamnesen lengre tid. Legg til uklarheter vedrørende logistikken rundt pasienten, utallige telefoner for å få dette avklart, manglende IT-kommunikasjon mellom de fire sykehusene, manglende journalopplysninger samt transportetappene. Øvelsen er å tenke over operasjonell effektivitet målt mot transaksjonskostnader, kvalitet, verdiskaping og menneskeverd.
Organisering av vaktsystemer gjør at flere leger i løpet av en uke går visitt til samme pasient. Hver av dem må avsette den nødvendige tid til å sette seg inn i den samme pasientens sykehistorie, ta stilling til utredning, oppfølgning, undersøkelse og skriftlig dokumentasjon.
Previsitt og visitt skjer ofte fra klokken ni. Tolv pasienter og poliklinikk fra 12 blir 12,5 minutter pr. pasient. Tiden er knapp selv med kunnskap om pasienten.
Utnytter ikke mulighetene
Syke mennesker bruker medisiner. Manglende strategisk tilpassing i programvare gjør at høykompetent nøkkelpersonell - les leger - må skrive de samme listene med medisiner både på pasientens resept og utskrivelsesnotat.
Et forsiktig anslag er et tidsmerforbruk pr. pasient på ti minutter. Si at et (mellomstort) sykehus utskriver cirka 10.500 pasienter årlig, blir merarbeidet på 1.750 timer. Programvaren brukes nasjonalt. Tiden tas fra annet pasientrettet arbeid.
Eksemplene er dagligdagse. Teoriene og modellene setter intuitiv forståelse og erfaringer i system. Kunnskap og dybdeforståelse virker disiplinerende. Forholdene ligger derfor svært godt til rette for implementering. Gevinsten er «bottom-up»-forslag og krav til endret utførelse av aktiviteter.
Overraskende nok er begrepene i svært liten grad formidlet til helsepersonell. Muligheten for selvdrivende forbedring blir derfor ikke utnyttet.
Verdighet?
For individet er følelsen av verdighet tett knyttet opp til at den beste kompetansen løser problemet på best mulig måte, og at individet blir sett, hørt og behandlet med respekt.
Ansatte har egeninteresse av å levere kvalitetsmessig godt arbeid og maksimere egen og kollektiv kompetanse. Statens utøvelse av eierskap og tolkning av verdiskaping blir dermed sentral. Verdiskaping i et interessentperspektiv ivaretar både pasient- og ansattedimensjonen.
Staten som eier og legen som kompetansebærer vil komme i situasjoner der interessentperspektivet vektes ulikt. Uavhengig av press i behandlingsapparatet vil, og skal, legen tale sin pasients sak. Som i ethvert foretak vil en svært viktig del av det strategiske arbeidet være å bestemme hva man ikke skal gjøre. Dette må skje på et overordnet plan.
I denne sammenhengen vil staten heller ikke komme utenom den vanskelige idéhistoriske og verdiladde diskusjonen om hvor langt dets «sørge for-ansvar» skal gå.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 09/09