Sykmelding er behandling

Stein Knardahl, professor dr.med. Avdelingsdirektør ved Avdeling for arbeidspsykologi og fysiologi, Statens arbeidsmiljøinstitutt (Stami)
SYKENÆRVÆR HAR BLITT et tema for internasjonal forskning. Det er hevdet i mange år at utvidet egensykemelding kan hindre at akutte helseproblemer forverres eller blir kroniske. Det mye omtalte «Mandalsprosjektet» mot sykefravær har hatt positive effekter, men prosjektet inneholdt en lang rekke tiltak i tillegg til utvidet egenmelding.
De siste årene har flere studier vist at «sykenærvær», definert som at man går på jobb selv om man er syk, kan ha negative konsekvenser på lang sikt.
SYKDOMSRISIKO. Kivimäki og medarbeidere studerte ansatte med dårlig helse og fant at de som hadde lavt sykefravær, hadde høyere risiko for koronarsykdom (American Journal of Public Health, 2005). Conway og medarbeidere rapporterte at ansatte som melder at de går på jobb på tross av at de føler så syke at de burde ha vært hjemme, har høyere risiko for depresjon senere (Journal of Occupational and Environmental Medicine, 2014).
En mulig feilkilde er naturligvis at de som ble syke, var sykere i utgangspunktet – sykmeldt eller ikke – men dette synes å være adekvat kontrollert i studiene.
NEDSATT YTEEVNE? I tillegg til helsekonsekvenser er det rimelig å anta at syke personer har nedsatt yteevne på jobben. I Norge har Isaksson og medarbeidere rapportert at lengre sykefravær etter behandling for utbrenthet er forbundet med lavere grad av emosjonell utmattelse tre år etter (Scandinavian Journal of Public Health, 2012). Det foreligger altså seriøs forskning som viser at sykmelding kan være forebyggende.
På den annen side er det godt dokumentert at sykmelding kan ha store negative effekter ved kronifisering av smertetilstander og helseplager. Diagnose, henvisning til videre utredning eller til spesialist, og sykmelding er alle intervensjoner som kommuniserer til pasienten at symptomene kan være alvorlige. Dette er tiltak som kan gi nocebo-effekter.
Sykefravær har også en læringseffekt: Pasientens opplevelse under fraværet forsterker motivasjon for fravær eller arbeid. Tilsvarende kan en opplevelse av at det gikk fint å møte på jobb, forsterke motivasjon for å møte på jobb selv om man ikke er helt frisk.
Ved akutte lumbalsmerter uten nevrologiske utfall, synes det å være best å fortsette på jobb.
PARADOKSAL KUNNSKAP. Leger står altså overfor paradoksal kunnskap om hvordan pasienters helse påvirkes av å arbeide. Med ny, men fremdeles mangelfull kunnskap om paradoksale virkninger av sykenærvær og sykefravær, har det blitt tydelig at beslutningen om sykmelding må styres av biopsykososial kunnskap om pasienten og hennes/hans arbeidsforhold. Sykmeldingen er en viktig del av behandlingen.
Leger må evaluere pasientens helse opp mot kunnskap om hvilke tilstander hvor sykemelding er gunstig og hvilke tilstander hvor sykmelding er uheldig. Samtidig må legen vurdere pasientens personlighet, jobbsituasjon og hjemmesituasjon med hensyn til forhold som kan forsterke sykeatferd. Kan det å møte på jobb ha positiv terapeutisk effekt på denne pasienten? Bør denne pasienten unngå passivisering og sykeliggjøring? Eller bør denne pasienten slippe en vanskelig jobbsituasjon og demotiverende arbeidsmiljø for en tid?
ROLLEKONFLIKT. Reduksjon av sykefravær får stor oppmerksomhet på de fleste arbeidsplasser. Helsedepartementet publiserte NOU-en «Arbeid for helse» om helse- og omsorgssektoren (NOU 2010:3; «Almlid-utvalget»), og man har hatt hurtigarbeidende komiteer og tre-partsavtalene om inkluderende arbeidsliv (IA). Massemedia rapporterer stadig om samfunnsøkonomisk forskning om sykefravær, og leger blir kritisert for «slepphendthet». Det foregår kampanjer i mange kommuner med temmelig varierende tiltak som stort sett har det til felles at de ikke har dokumentert virkning.
Leger har en rollekonflikt i sykmeldingsinstituttet: De skal både hjelpe pasienten og sertifisere overfor samfunnet at fraværet er berettiget. Stadig oppfattes dette som en konflikt mellom pasientens ønsker og samfunnets spilleregler. Vår begynnende kunnskap om sykmeldingers mulige positive og negative effekter viser at sykmelding er krevende. Det er ikke godt nok å spørre: Trenger du sykmelding?
Sykmeldingsbeslutningen er en faglig beslutning, en aktiv del av behandlingen.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 17/2014