Snus i røykeavvenning?

SELV OM SNUS ikke er risikofritt og den eksakte helserisikoen ennå ikke er avklart, er det sikkert at snus er en langt mer ufarlig form for nikotininntak enn røyking av sigaretter. Dette bør kanskje få følger for den veiledningen som gis røykere som ikke klarer å slutte med andre metoder?

Med 20 års erfaring som tobakksforsker husker jeg godt skepsisen til de nikotinholdige legemidlene - da de ble lansert i 1980-årene som hjelpemidler til røykere med slutteønsker.

Å bekjempe sigarettrøyking med annet nikotinopptak fra tyggegummi, plaster, pastiller og spray, utfordret vårt ideal om et nikotinfritt samfunn. Legemiddelindustrien ble avfeid som en kynisk profitør på de nærmere 1,2 millioner nikotinavhengige nordmenn som da fantes, og industrien ble først flere tiår senere habilitert som en alliert i kampen mot tobakksskadene.

Forskningen viste at nikotin i seg selv var relativt ufarlig - det var metoden for nikotinopptak som var avgjørende for helsen.

Harryfisering - og bortkastet tid?
Vi har nå mer enn 20 års brukserfaring med slike legemidler. Undersøkelser viser at de fordobler slutteraten fra syv prosent i placebogruppen til 15 prosent i eksperimentgruppen, men fortsatt er altså nærmere 85 prosent tilbake på røyking ett år etter slutteforsøket (1). I tillegg er legemidlene lite anvendt, idet kun cirka 15 prosent av Norges forhenværende røykere oppgir bruk.

Røykelov, avgiftsøkninger, intensive kampanjer og «harryfiseringen» av sigarettenes symbolinnhold, har økt motivene for røykeslutt, men fortsatt røyker cirka én million nordmenn. 800.000 av dem har sterke ønsker om å slutte, angrer på sin oppstart og har i gjennomsnitt utført cirka fire mislykkede slutteforsøk i løpet av sin røykekarriere.

Lav behandlingsoptimisme oppgis av 70 prosent av norske allmennleger som årsak for å unnlate å intervenere overfor røykere under konsultasjon (2). Mange leger mener altså at røykeavvenning blir bortkastet tid da så mange likevel vil komme til å mislykkes. Ifølge en undersøkelse vil det med dagens nedgangshastighet ta cirka 70 år før røykingen forlater samfunnet (3). I mellomtiden dør, ifølge Folkehelseinstituttet, cirka 5500 nordmenn årlig som følge av røyking (4).

Skadereduserende alternativ
På denne bakgrunnen må vi forstå lanseringen av snus som en løsning på røykeproblemet. Internasjonalt har stadig flere autoritative helseaktører i løpet av de siste tre-fire årene sluttet seg til strategien om å anvende snus som et skadereduserende alternativ for røykere som ikke på annen måte klarer å slutte - blant disse Royal College of Physicians i England.

Ideen vekker til live mange av de samme reaksjonene som lanseringen av legemidlene gjorde for 20 år siden. Denne gangen skal et tobakksprodukt bekjempes ved bruk av en annet tobakksprodukt - levert fra en industri som vi i alle år har karakterisert som kynisk, hensynsløs og grisk.

Norske myndigheter bør likevel vurdere en mer pragmatisk holdning til bruk av snus som skadereduksjon, slik de allerede har gjort på narkotikaområdet der sprøyterom, sprøyteutdeling og metadonbehandling har vært skadereduserende tiltak i flere år (5). Å tilby snus til røykere som på andre måter ikke klarer å slutte, kan redde mange liv. Røykere med oppstart i løpet av tenårene med fortsatt røykekarriere utover 35-årsalder, har en 50 prosent risiko for å dø av sigarettenes følgeskader (6). Lite effektive legemidler og en legestand med et avmålt hjelpemotiv er det beste vi har å tilby.

Helsegevinster
Selv om snus ikke er risikofritt, viser et økende tilsig av kunnskapsoppsummeringer at bruk av snus er forbundet med langt lavere helserisiko enn røyking (7-9).

På individnivå vil altså en overgang fra røyking til snusbruk gi åpenbare helsegevinster. Dette faktum er det også stor enighet om. Bekymringen ligger først og fremst i at habiliteringen av snus som et skadereduserende alternativ til røyking vil ha uønskede virkninger på samfunnsnivå. Kanskje vil en stor andel ungdom som ellers ikke ville ha begynt med tobakk i det hele tatt, begynne med snus fordi produktet blir gjort tilgjengelig og normalisert?

Data viser at vi allerede har hatt en dramatisk økning i snusbruket blant ungdom. Dette har skjedd uten at snus er gitt noen offisiell status som sluttemetode. Økningen skyldes helt andre årsaker.

Positivt symbolinnhold
Faktisk kan man snu tingene på hodet og hevde at tilgjengelighet til snus faktisk kan immunisere mot oppstart av røyking. I dette ligger det en hypotese om at ungdommer predisponert for røyking isteden begynner med snus - for eksempel fordi snus har et mer positivt symbolinnhold enn sigaretter.

En annen bekymring er at bruk av snus som sluttemetode kanskje ikke har gevinster utover de legemidlene produserer, og dermed fremstår som et overflødig tiltak. Av åpenbare etiske grunner er det ikke utført eksperimentelle tester av snus som sluttemetode.

Befolkningsundersøkelser i Sverige indikerer likevel at snus har hatt vesentlig betydning for nedgangen i røyking blant menn (10-13).

Forskningsansvar
Norge og Sverige er i den unike posisjon at vi har et utbredt forbruk av snus. Det er kun i våre land at vi har mulighet til å gjøre oppfølgingsstudier i naturlige eksperimentgrupper av sluttere med og uten bruk av snus. Vi bør føle et stort forskningsansvar.

En tredje engstelse er at røykere som klarer å slutte ved hjelp av snus, opprettholder sin nikotinavhengighet og får en økt risiko for tilbakefall til røyking. Forskerkolleger i utlandet etterspør våre erfaringer. Data mangler.

En fjerde uro er usikkerheten om de faktiske medisinske følgeskadene ved snusbruk. Selv om de er vesentlig lavere enn ved røyking, er de ikke avklart. Selv om helserisikoen ved snus er lavere enn ved røyking, kan snusbrukerne - om de blir mange nok - produsere et nettotap for folkehelsen. Det er imidlertid lite trolig at dette vil skje. Går vi for eksempel ut fra at 30 prosent av røykerne klarer å slutte med bruk av snus, gjenstår 700.000 røykere.

Hvis vi i tillegg legger til grunn at snus er 70 prosent mindre helsefarlig enn røyking - Den britiske legeforeningen hevder at snus er mellom 10 og 1000 ganger mindre farlig enn røyking (14) - vil vi dermed trenge 1,2 millioner snusbrukere for å produsere et nettotap for folkehelsen. I dag har vi cirka 350.000 snusbrukere og dette antallet må økes 3,5 ganger. Det er usannsynlig.

Føre var-prinsippet
Rekken av bekymringer har gjort at norske myndigheter har inntatt et føre var-prinsipp og fraråder bruk av snus ved røykeslutt. Folkehelseinstituttet sier på sin nettside at «Snus ikke er egnet til å redusere skadene ved tobakksbruk» (15). Sosial- og helsedirektoratet sier at «snus ikke er noe sikkert alternativ til røyking» (16). Det kan være uheldig dersom røykerne skulle oppfatte dette budskapet som om snus er like skadelig som sigaretter: «Jeg kan like gjerne fortsette å røyke hvis snus er like farlig».

Undersøkelser utført i 2002 og 2005 indikerer at mange nettopp bærer på en slik misoppfatning (17). Ved begge tidspunktene var det et flertall som mente at snus var like farlig/farligere enn å røyke. Myndighetene bør tilføre informasjon om det differensierte skadepotensialet ved snus og sigaretter mer eksplisitt, slik at misoppfatningene korrigeres og forbrukerne kan treffe informerte valg.

Fordeler, ulemper og usikkerhet tatt i betraktning - faller jeg ned på et annet standpunkt enn det som fremføres av Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Av hensyn til folkehelsen synes jeg myndighetene bør vurdere å endre sine retningslinjer slik at røykere som ikke klarer å slutte, veiledes til å gå over til et skadereduserende alternativ. En fortsatt avvisning av snus bidrar til status qua i dødelighetsstatistikken.

Etter mitt skjønn er vi moralsk forpliktet til å forsøke et skadereduserende alternativ.     

Referanser:
1) Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1.   http://www.cochrane.org/reviews/en/ab000146.html
2) Helgason AR, Lund KE. General practitioners perceived barriers to smoking cessation. Results from four Nordic countries. Scandinavian J Public Health, 2002; 30: 141-47.
3) Tobacco smoking: Harm reduction strategies. An ERS Research seminar. Report. The European Respiratory Society. Ferney-Voltaire, 2005.
4) Vollset SE, Selmer R, Tverdal A, Gjessing HK. Hvor dødelig er røyking? Rapport om dødsfall og tapte leveår som skyldes røyking. Rapport 2006:4. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2006.
5) NOU 2003: 4 Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak.
6) Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality from cancer in relation to smoking: 50 years observations on British doctors. Br J Cancer. 2005 14;92(3):426-9.
7) New Zealand Health Technology Assessment. Systematic review of the health effects of modified smokeless tobacco products. NZHTA Report vol 10/1 2007.
8) Institute of medicine. Clearing the smoke. Assesing the science base for tobacco harm reduction. Washington DC: National Academy Press, 2001.
9) Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Virkninger av snusbruk. Rapport fra Kunnskapssenteret nr 6, 2005.
10) Fagerstrøm KO, Schildt EB. Should the European Union lift the ban on snus? Evidence from the Swedish experience. Addiction 2003; 98 (9): 1191.5.
11) Rudo B, Stegmayer B, Nasic S, Asplund K. Impact of smokeless tobacco use on smoking in northern Sweden. J Internal medicine 2002; 255 (1): 398-404.
12) Lindstrøm M, Isacsson SO, Malmo SN. Smoking cessation among daily smokers aged 45-69 years: a longitudinal study in Malmø, Sweden. Addiction 2002; 97 (2): 2005-15.
13) Ramstrøm L, Foulds J. Role of snus in initiation and cessation of tobacco smoking in Sweden. Tob Control. 2006 5(3): 210-4.
14) Royal College of Physicians of London. Protecting smokers, saving lives: the case for a tobacco and nicotine authority. http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/protsmokers/index.asp
15) Nasjonalt folkehelseinstitutt. Snus og andre røykfrie tobakksprodukter er ikke egnet til å redusere skadene ved tobakksbruk. http://www.fhi.no/artikler?id=27746
16) Nasjonal strategi for det tobakksforebyggende arbeidet 2006-2010. Strategiplan. Helse - omsorgsdepartementet. Oslo, 2006.
17) Vaner og holdninger til snusing. Norsk respons markeds og samfunnsanalyse. Oslo: Juni, 2005.

Kronikk, Dagens Medisin 10/07