Leger mellom barken og veden

Trond Markestad, leder for Rådet for legeetikk

I DAGENS MEDISIN (04/2009) reises en viktig debatt om legens rolle i balansen mellom å være sin egen pasients advokat og samtidig bidra til rettferdig fordeling av helseressurser.
Undervisningsdekan Are Holen ved NTNU anklager leger for å være selvopptatte og egenrådige, og for å skyve pasienter foran seg for å fremme egne interesser i stedet for å tenke helhetlig omkring alle sykes behov.
Påstander - og myter
Særlig er Holen opptatt av at leger i ledende stillinger er dårlige rollemodeller for legestudentene som tilegner seg de samme holdningene. Han får støtte av direktør Gunnar Bovim ved St. Olavs Hospital som mener det er etisk betenkelig at leger i så liten grad er opptatt av å tenke felles ressurser fremfor enkeltpasienter.
På den annen side spør redaktør Lottelise Folge i sin lederkommentar om det ikke nettopp er fremmed for legeetikken å sette andre hensyn foran enkeltpasienten.
Hvor mange av påstandene om leger og legestudenter som er riktige eller som bygger på nedarvede myter, vet ikke jeg, men jeg har ikke det samme generelle inntrykket som Holen og Bovim i min kontakt med legestudenter på slutten av studiet eller i undervisning i etikk på videreutdanningskurs for leger.
Forståelse for prioritering
Tvert om opplever jeg et stort engasjement og forståelse for betydningen av å måtte prioritere. Dette er heller ikke noe nytt. Leger har alltid måttet prioritere, og gjør det i stor grad hver eneste dag i forhold til hvem og hva de har ansvar for.
Dette gjenspeiler seg også i Legeforeningens engasjement og i Etiske regler for leger - som pålegger leger å forsøke å finne en rettferdig balanse mellom hensynet til den enkelte og andre pasienters behov, blant annet ved at «Legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet» (KapI, §2) og «En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi ….  En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel» (Kap I, §12).
Men samme paragraf sier samtidig at «Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra».
En mer krevende rolle
Legenes rolle i prioriteringsspørsmål har blitt mer krevende av flere grunner: Den raske teknologiske og kunnskapsmessige utviklingen skaper nye, og ofte kostbare, behandlingsmuligheter - og i enda større grad store forventninger i så vel befolkningen som blant legene. Enhver ny mulighet betyr en ny prioriteringsmessig utfordring, og leger har ansvar for å si ifra til beslutningstakere.
Jeg er ikke blind for at noen leger kan skyve pasienter foran seg ut fra egennyttige motiver, men stort sett er engasjement på vegne av pasienter uttrykk for oppriktig medfølelse og ikke selvopptatthet. I vårt mediedominerte samfunn opplever også den enkelte lege et sterkt press i retning av å være opptatt av sin pasient.
Sitter igjen med svarteper
Det er frustrerende å oppleve at våre beslutningstakere, og særlig politikere som samtidig setter de økonomiske rammene og pålegger oss å prioritere, ofte ser vekk fra prioriteringsdebatten når de fungerer som ombudsmenn i klager fra enkeltpasienter.
Leger som har forsøkt å vise et samfunnsansvar ved å sette grenser, kan bli sittende igjen med svarteper og tapt omdømme i den offentlige debatten.
Fra tid til annen er det medieoppslag om at pasientgrupper får forskjellige tilbud i ulike helseforetak og regioner. Da er helseministere og andre politikere raskt ute med «at slik skal vi ikke ha det her i landet» - med en undertone om at det er det mest eksklusive som skal være normdannende - ikke hva som prioriteringsmessig er det riktigste nivået.
Prioritering - i alle ledd
Jeg tror at den viktigste helseetiske debatten i årene fremover nettopp vil dreie seg om prioriteringer, både i forhold til hvor omfattende tilbudene skal være innenfor forebygging og behandling av syke - og i forhold til hvilke oppgaver helsevesenets skal ivareta i samfunnet.
Dette er også Legeforeningen oppmerksom på, og dette var grunnen til at prioritering i helsetjenesten var emnet for Legeforeningens statusrapport i 2007 (Lang, lang rekke - hvem skal vente, hvem skal få? - http://www.legeforeningen.no/ id/120932.0).
Legeforeningen utgir én statusrapport hvert år, og da med fokus på et særlig viktig satsingsområde der også Legeforeningen kan bidra. I rapporten fremheves blant annet nødvendigheten av å prioritere, at fagmiljøene må bidra med et faglig grunnlag for overordnet prioritering - og med å komme frem til konsensus om hva som er rett kvalitet på tjenestene, og at prioritering må angå alle ledd i behandlingskjeden.
Det må imidlertid være full åpenhet om hva som skal prioriteres slik at det ikke bare forventes at leger, men også politikere og andre beslutningstakere, er lojale i forhold til det som blir bestemt.
Det utarbeides nå prioriteringsveiledere etter en slik modell i Helsedirektoratet, og de vil forhåpentligvis gjøre livet lettere for både leger, ledere i helsevesenet og politikere. Men spørsmålet om hva som skal prioriteres, vil stadig endre seg i takt med den teknologiske og kunnskapsmessige utviklingen, og leger må fortsatt leve i dilemmaet mellom hensynet til den enkelte og helheten.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 05/09