COX-2-hemmere eller NSAIDs?
COX-2-hemmere er omtrent like effektive som tradisjonell behandling (NSAIDs) av leddgikt, men de gir færre gastrointestinale bivirkninger, viser en ny meta-analyse. Den absolutte effekten av COX-2-hemmere når det gjelder å unngå alvorlige bivirkninger, er imidlertid begrenset.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Cyclooksygenase (COX) er et enzym som deltar i syntesen av prostaglandiner. De to formene av COX har ulike biologiske effekter. COX-1 produserer prostaglandiner som man tror beskytter mot gastrointestinal sårdanning. COX-2 induseres på betennelsesstedet og genererer prostaglandiner som forårsaker smerte og betennelse.
NSAIDs hemmer både COX-1 og COX-2. De virker smertelindrende, reduserer betennelse og demper hevelse i ledd. Ved bruk av NSAIDs øker imidlertid risikoen for skade av gastrointestinale slimhinner, noe som i alvorlige tilfeller kan forårsakeblødninger, symptomatiske sår og gastrointestinale perforeringer. En ny legemiddelgruppe hemmer selektivt COX-2. Disse medikamentene har potensielt de samme positive effekter som NSAIDs, samtidig som man håper å unngå bivirkningene knyttet til COX-1-blokade.
77 må behandles i ett år
En nylig publisert meta-analyse (1) har analysert bivirkninger av COX-2-hemmeren rofecoxib. Oversikten omfattet i alt åtte randomiserte kontrollerte forsøk, som involverte mer enn 5000 pasienter med osteoartritt behandlet med placebo, NSAIDs eller rofecoxib. Hovedutfallet var tilfeller av kompliserte sår (perforasjon, smertefulle sår og blødende sår). Den kumulative forekomst av kompliserte sår i rofecoxib-gruppen var 1,3 per 100 pasientår sammenlignet med 2,6 per 100 pasientår ved bruk av NSAIDs. Den relative risikoreduksjonen var 0,49 (feilmargin 0,00-0,74, p=0,05). Den absolutte risikoreduksjonen var 1,3 per 100 pasientår. Med andre ord må 77 pasienter behandles med rofecoxib i ett år i stedet for NSAIDs for å unngå ett komplisert sår. Meta-analysen rapporterte ikke sår-relaterte dødsfall, og var heller ikke stor nok til å ta opp dette spørsmålet. Dyspepsi forekom blant 24 prosent av pasientene behandlet med rofecoxib og blant 26 prosent av dem behandlet med vanlige NSAIDs. Samme effekt som naproxen
En annen ny studie (2) av pasienter med revmatoid artritt viste at om lag 40 prosent av pasientene reagerte positivt på behandling med enten COX-2 eller NSAIDs, sammenlignet med 30 prosent av pasientene på placebo. Det primære endepunktet i dette randomiserte forsøket som gikk over 12 uker, var bedring i symptomer og tegn på artritt. Celecoxib i doser på 100, 200 eller 400 mg to ganger daglig var ikke mer effektivt enn 500 mg naproxen to ganger daglig. Studien var for liten til å ha utsagnskraft når det gjelder utviklingen av kompliserte sår. Forskjellige gastrointestinale plager ble rapportert av 19 prosent av pasientene som fikk placebo, 26 prosent av pasientene som fikk varierende doser av celecoxib og 31 prosent av dem som ble behandlet med NSAIDs. Effektvurdering
Sammenlignet med NSAIDs synes altså COX-2-hemmere ikke å gi noen ekstra effekt i behandlingen av artritt, men de forårsaker færre alvorlige gastrointestinale bivirkninger. Imidlertid opptrer slike bivirkninger relativt sjelden, og rammer om lag en til tre av 100 pasienter i løpet av 12 måneder. Ikke alle disse sykdomstilfellene er forårsaket av NSAIDs og om lag en til to av 100 pasienter behandlet med COX-2-hemmere vil også utvikle en alvorlig gastrointestinal sykdom. For hvem?
Med tanke på denne begrensede effekten og de høye kostnadene, vil det være viktig å nøye vurdere hvilke pasienter som skal velges ut til behandling med COX-2-hemmere. I en lederartikkel (3) har man beregnet kostnadene forbundet med å forhindre sår blant lavrisikopasienter, f.eks. personer med revmatoid artritt uten risikofaktorer for å utvikle NSAID-induserte sår (bakgrunnsrisiko for å utvikle et komplisert sår er ca. 0,4 prosent). 500 pasienter må trolig behandles med de nye medikamentene for å forhindre ett komplisert sår som ville ha kommet som resultat av NSAID-behandling, til en pris av ca. 400 000 US $ per år. Blant yngre, for øvrig friske personer uten revmatoid artritt er risikoen sannsynligvis lavere, og kostnadene forbundet med å forebygge sår enda høyere. På den annen side vil en pasient som er eldre enn 75 år og som tidligere har hatt magesår og gastrointestinal blødning, ha om lag fem prosent risiko for å utvikle et komplisert sår på NSAID-behandling. Behandler man 40 slike pasienter med COX-2-hemmere i stedet for et uselektivt NSAID-medikament, kan man forebygge ett tilfelle av denne komplikasjonen. Kostnaden vil være om lag 30 000 US $ årlig. Kilder: 1. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282:1929-33. 2. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 1921-28. 3. COX-1 - Sparing NSAIDs the Enthusiasm Justified? JAMA 1999; 282: 1961-3. Opphav:
En nylig publisert meta-analyse (1) har analysert bivirkninger av COX-2-hemmeren rofecoxib. Oversikten omfattet i alt åtte randomiserte kontrollerte forsøk, som involverte mer enn 5000 pasienter med osteoartritt behandlet med placebo, NSAIDs eller rofecoxib. Hovedutfallet var tilfeller av kompliserte sår (perforasjon, smertefulle sår og blødende sår). Den kumulative forekomst av kompliserte sår i rofecoxib-gruppen var 1,3 per 100 pasientår sammenlignet med 2,6 per 100 pasientår ved bruk av NSAIDs. Den relative risikoreduksjonen var 0,49 (feilmargin 0,00-0,74, p=0,05). Den absolutte risikoreduksjonen var 1,3 per 100 pasientår. Med andre ord må 77 pasienter behandles med rofecoxib i ett år i stedet for NSAIDs for å unngå ett komplisert sår. Meta-analysen rapporterte ikke sår-relaterte dødsfall, og var heller ikke stor nok til å ta opp dette spørsmålet. Dyspepsi forekom blant 24 prosent av pasientene behandlet med rofecoxib og blant 26 prosent av dem behandlet med vanlige NSAIDs. Samme effekt som naproxen
En annen ny studie (2) av pasienter med revmatoid artritt viste at om lag 40 prosent av pasientene reagerte positivt på behandling med enten COX-2 eller NSAIDs, sammenlignet med 30 prosent av pasientene på placebo. Det primære endepunktet i dette randomiserte forsøket som gikk over 12 uker, var bedring i symptomer og tegn på artritt. Celecoxib i doser på 100, 200 eller 400 mg to ganger daglig var ikke mer effektivt enn 500 mg naproxen to ganger daglig. Studien var for liten til å ha utsagnskraft når det gjelder utviklingen av kompliserte sår. Forskjellige gastrointestinale plager ble rapportert av 19 prosent av pasientene som fikk placebo, 26 prosent av pasientene som fikk varierende doser av celecoxib og 31 prosent av dem som ble behandlet med NSAIDs. Effektvurdering
Sammenlignet med NSAIDs synes altså COX-2-hemmere ikke å gi noen ekstra effekt i behandlingen av artritt, men de forårsaker færre alvorlige gastrointestinale bivirkninger. Imidlertid opptrer slike bivirkninger relativt sjelden, og rammer om lag en til tre av 100 pasienter i løpet av 12 måneder. Ikke alle disse sykdomstilfellene er forårsaket av NSAIDs og om lag en til to av 100 pasienter behandlet med COX-2-hemmere vil også utvikle en alvorlig gastrointestinal sykdom. For hvem?
Med tanke på denne begrensede effekten og de høye kostnadene, vil det være viktig å nøye vurdere hvilke pasienter som skal velges ut til behandling med COX-2-hemmere. I en lederartikkel (3) har man beregnet kostnadene forbundet med å forhindre sår blant lavrisikopasienter, f.eks. personer med revmatoid artritt uten risikofaktorer for å utvikle NSAID-induserte sår (bakgrunnsrisiko for å utvikle et komplisert sår er ca. 0,4 prosent). 500 pasienter må trolig behandles med de nye medikamentene for å forhindre ett komplisert sår som ville ha kommet som resultat av NSAID-behandling, til en pris av ca. 400 000 US $ per år. Blant yngre, for øvrig friske personer uten revmatoid artritt er risikoen sannsynligvis lavere, og kostnadene forbundet med å forebygge sår enda høyere. På den annen side vil en pasient som er eldre enn 75 år og som tidligere har hatt magesår og gastrointestinal blødning, ha om lag fem prosent risiko for å utvikle et komplisert sår på NSAID-behandling. Behandler man 40 slike pasienter med COX-2-hemmere i stedet for et uselektivt NSAID-medikament, kan man forebygge ett tilfelle av denne komplikasjonen. Kostnaden vil være om lag 30 000 US $ årlig. Kilder: 1. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282:1929-33. 2. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA 1999; 282: 1921-28. 3. COX-1 - Sparing NSAIDs the Enthusiasm Justified? JAMA 1999; 282: 1961-3. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 11/00
Branko Kopjar og Arild Bjørndal
