Hvordan løse kreftgåten – gjennom forebygging eller behandling?

I år får mer enn 32 000 nordmenn en kreftdiagnose. Neste år blir tallet trolig enda høyere. Mest fordi vi blir flere gamle mennesker i Norge. Tre av fire krefttilfeller diagnostiseres hos menn og kvinner over 60 år. På 1970-tallet lå antall årlige nye kreftsyke på om lag 12 000, mens det i 2030 er forventet at 40 000 mennesker blir rammet av sykdommen. I 2015 døde i overkant av 11 000 nordmenn av kreft, mens mer enn en kvart million nordmenn har gjennomgått kreftbehandling.

Vi har ganske god kunnskap om noen av årsakene til kreft, som for eksempel sammenhengen mellom røyking og lungekreft. Likevel har vi hatt utfordringer med å formidle denne kunnskapen slik at adferd endres. Lungekreft hos kvinner har økt i mange år og henger nok sammen med at kvinner i mindre grad enn menn har endret røykeadferd. Andre  eksempler er overdrevet soling og føflekk-kreft, som nå synes å ha nådd toppen når det gjelder forekomst. Kunnskapen om kosthold og kreft er derimot mer usikker og i beste fall i tråd med de råd som gjelder for hjertekar-sykdommer.

Grunnforskningen lærte oss at infeksjonen med virus som Humant Papilloma Virus (HPV) kan resultere i flere kreftformer og industrien tok dette videre til en HPV-vaksine, som i dag er en del av barnevaksinasjonsprogrammet både for gutter (2018) og jenter. Kreft i tykk- og endetarm øker sterkt i Norge, mens kreft i magesekken faller like mye. Dette har åpenbart med våre levevaner å gjøre og for kreft i magesekken var oppdagelsen og behandlingen av en bakterieinfeksjon årsaken til nedgangen. For de hyppigste kreftformer som kreft i prostata og bryst hos kvinner, kjenner vi noe til risikofaktorene, men lite til selve årsaksfaktorene. Disse kreftformene er også så hyppige at de i høy grad rammer menn og kvinner uten kjente risikofaktorer.

Vi har med andre ord en noe begrenset kunnskap om årsaker til kreft. Risikofaktorer er også forbundet med usikkerhet. Videre vil kreft som biologisk fenomen alltid være tilstede hos mennesker. Dette skyldes flere ting, men vi har milliarder av celler i kroppen som deler seg og fornyer seg. Kreft handler i bunn og grunn om at slik celledeling blir ukontrollert og ikke lenger kan bekjempes av vårt eget immunapparat. Konklusjonen så langt er dermed at kreftsykdommer alltid vil forekomme hos oss mennesker og selv om vår kunnskap om årsaksforhold er økende, har vi fortsatt en lang vei å gå for å løse denne gåten. Forskningen om hva som skjer i cellen og mellom cellene ved utvikling av kreft har vært imponerende, men har dessverre for sjelden ført til gode behandlingstilbud.

Overlevelse ved kreft bestemmes av flere ting. Blant de viktigste er hvor langt svulsten har kommet i størrelse og eventuell spredning. Dette er fortsatt en viktig prognostisk faktor og er tanken bak de nasjonale screeningprogrammer mot livmorhalskreft, brystkreft og nå det nylig vedtatte programmet mot tykk- og endetarmskreft. Ved å oppdage kreftsykdommer tidlig, bedres vanligvis overlevelse betydelig.

Dødeligheten av kreft har sunket de siste årene og overlevelsestallene blir bedre og bedre. For noen kreftformer har man sett store gjennombrudd. Dette gjelder blant annet leukemi hos barn, Hodgkin og kreft i testikkel hos menn. Men fortsatt gjenstår mye før man kan snakke om et generelt gjennombrudd. Det er verdt å minne om at for solide svulster er fortsatt kirurgi den viktigste behandlingsformen. Stråleterapi har fortsatt en viktig plass i behandlingen av mange kreftformer. Det som ellers er blitt mer og mer standard behandling er persontilpasset medisin, hvor behandlingen styres av kreftsvulstens genetiske apparat og ikke kun av i hvilket organ kreftsvulsten har oppstått. Dette prinsipp har revolusjonert behandlingen de siste årene og har også satt betydelig press på helsemyndighetene som skal betale for den offentlige behandlingen.

Den moderne immunbehandlingen ved kreft kan ha potensiale til å virkelig endre behandlingstilbudet for kreftpasienter. Denne nye terapien bygger på gjennombrudd innen basalforskning omkring de såkalte immune checkpoint inhibitors, som gjør at kroppens egne T-celler kan bekjempe kreftsvulsten. Legemiddelindustrien har senere i samarbeid med akademia utført de nødvendige kliniske studier og preparatene er i dag i bruk i Norge. Vi vet ennå ikke hvor bra denne behandlingen kan være og mye arbeid gjenstår. Norge kan være glade for at vi har pionerer i dette arbeidet på Radiumhospitalet ved OUS.

Vi ser også at moderne kreftstudier ofte ikke har et design med samme type endepunkter som for noen år siden. Industrien søker ofte godkjenning på basis av fase 2 endepunkter og dette skyldes oftest gjennombrudd i funn og et udekket medisinsk behov som gjør det uetisk å kjøre store fase 3 studier. Resultatet kan være-som vi ofte har sett i Norge de siste årene-at myndigheten ikke helt klarer å tolke funnene og de passer ikke inn i deres tradisjonelle analyser og vurderinger. Her har både helsemyndigheter og industri en jobb å gjøre sammen.

Hva skal så helsemyndighetene satse på? Kan vi forebygge kreft eller skal vi satse på å helbrede alle?

Forebygging er viktig og billig. Likevel ser vi at selv rike land som Norge nøler med å satse for fullt på dette området. Utfordringen er at vi mangler mye kunnskap om årsaksforhold og også om hvordan kunnskap best formidles til befolkningen. Basal kreftforskning kan være med å løse gåter som kan brukes i behandling og forebygging (HPV-vaksinen). Tidlig diagnose ved screening og opplysning kan gi bedre tidlig diagnostikk og bedre overlevelse. Kirurgi og strålebehandling vil fortsatt ha en viktig plass i behandlingen. Persontilpasset medisin, nanoteknologi og immunonkologi kommer for fullt og vi har nok bare sett begynnelsen på denne æra. Videre fremgang her krever et godt samarbeid mellom legemiddelindustri og våre fremste sykehus.

Min konklusjon er at kreft som sykdom alltid vil forekomme hos mennesker og vil oftest være forbundet med økende alder. Mye kan forebygges, men vi mangler fortsatt kunnskap. Basalforskningen vil gi oss forståelse av sykdomsmekanismer og håpet er at dette gir grunnlag for nye medisiner. For noen kreftformer vi dette bety full helbredelse, mens for andre vil kreft endre mønster fra høy dødelighet til en kronisk sykdom man kan leve lenge med. For å lykkes på dette området trenger vi å gjøre to ting på en gang. Vi må forebygge for å redusere antall tilfeller, samtidig som vi må sikre at de som blir syke får god og innovativ behandling. Skal moderne og innovative kreftmedisiner hjelpe kreftpasientene, må industri, sykehus og myndigheter jobbe sammen om dette.