Helsereformen i England: Dommedag for National Health Service?

Storbritannias offentlige helsevesen, National Health Service (NHS) er etter sigende det nærmeste britene kommer noen religion. I likhet med det norske helsevesenet tilbyr NHS medisinsk hjelp til alle som trenger det, uavhengig av om pasienten kan betale for seg.

En slik tjeneste er, i følge historikeren Peter Hannessy: "The greatest gift a country could ever give itself". Britene har sett reformer i NHS komme og gå.

Likevel representerer reformen som trådde i kraft i april i år, the Health and Social Care Act, den største siden NHS ble opprettet i 1948. Flere nye organer etableres og hele systemet påvirkes av de omfattende endringene.

Det er mange fellestrekk mellom det engelske og det norske helsevesenet, og debatten i kjølevannet av reformen er ikke ulik den som skiller Norges to største partier i månedene før høstens stortingsvalg: Hva er fordelene og ulempene ved å innføre markedsmekanismer i helsesektoren? Økt innsikt i endringene i NHS kan hjelpe oss å forstå vårt eget helsevesen bedre.

Målet med reformen og de endringene den medfører kan oppsummeres i tre punkter:
1) Allmennleger kontrollerer budsjettene
Allmennlegens unike forhold til pasienten gjør at hun er best egnet til å bestemme hvordan pengene skal brukes for pasientens beste. Derfor blir budsjettansvaret overført til allmennleger organisert i såkalte CCGs (clinical commissioning groups) som bestiller helsetjenester for sine pasienter. Samtidig blir de også ansvarlige for å bruke pengene på en kostnadseffektiv måte og på tjenester med tilfredsstillende kvalitet. Overgangen til et styrket klinisk lederskap har møtt kritikk fra de som mener at den sterke tilliten til leger står på spill, blant annet fordi en andel av legenes lønninger vil være knyttet til deres evne til å overholde og administrere budsjettet.

Det pekes på to grunner til at pasienttilliten kan komme til å svekkes: henvisning til spesialist og forskrivningsvalg. En meningsmåling gjort for the British Medical Association viste at mange allmennleger fryktet at pasientene vil tro at legenes avgjørelser ville påvirkes av deres personlige gevinst dersom pasienten ikke fikk den henvisningen de ville ha. Videre har legen stor frihet i forskrivning av resepter ettersom det ikke er obligatorisk å følge de økonomiske vurderingene av nye legemidler gjort av NICE. Dermed kan pasienten mistenke at legens forskrivningsvalg er økonomisk heller en klinisk begrunnet.

Reformens forkjempere mener likevel at sterkere klinisk lederskap snarere vil styrke forholdet mellom lege og pasient ved å i større grad inkludere pasienten i avgjørelser som angår de. Eller som det nye slagordet i britisk helsepolitikk lyder: "No decision about me without me".

2) Økt konkuranse mellom private og offentlige tilbydere
Større valgfrihet i behandlingstilbud har lenge vært et tema i den engelske helsedebatten, og i likhet med det norske helsevesenet benytter NHS seg av mange private tilbydere som de inngår avtaler med. Reformen åpner opp for flere private og frivillige tilbydere som skal konkurrere med de statlig eide sykehusene for elektiv behandling.

Ideen er at mer konkurranse mellom private, offentlige og frivillige vil øke effektiviteten og kvaliteten på tjenestene, og styrke tilbudet for pasienter. Systemet omtales som "Any willing provider", og gir pasienter mulighet til å velge fritt blant tilbydere som tilfredsstiller NHS standard for pris og kvalitet, ikke ulikt Høyres forslag om fritt behandlingsvalg.

Den økonomiske regulatoren, Monitor, er et nytt organ satt til å fastsette priser for tjenester finansiert av NHS, sikre sunne konkuranseforhold, og å sørge for kontinuitet i viktige helsetilbud for pasienter dersom deres tilbydere går konkurs. Kritikken mot de markedsliberale initiativene kjenner vi godt fra dagens debatt i Norge: Private aktører vil velge de minst ressursintensive pasientene som gir mest profitt, og etterlate de «tyngre» sakene til offentlige tilbydere, alt på statens regning. Likevel peker mange på at omfanget av private tilbydere er høyst usikkert tatt i betraktning de stramme budsjettene til NHS.

3) Sterkere skille mellom NHS og politikere
Ideen er at mer klinisk lederskap, pasientvalg og konkurranse mellom private og offentlige tilbydere vil føre til et bærekraftig helsevesen som vil drive seg selv uten innblanding fra politikere. For å sikre kontinuitet i NHS og beskytte det fra endringer i det politiske landsskapet skal det såkalte Commissioning Board overta styringen over NHS fra Helsedepartementet og påse at legene holder seg til budsjettene sine. Monitor, som regulerer markedet, skal sørge for å holde den daglige beslutningstakningen borte fra den politiske arenaen.

Mange advarer nå mot å forvente for mye for tidlig av Monitor. Andre peker på blandet erfaring fra regulering av markeder og private aktører i andre sektorer, og at helsesektoren er spesielt kompleks og krevende. For eksempel kan regulering av sektorer som telekommunikasjon og energi sies å ha vært vellykket, mens regulering innen jernbane og vann har ført til økte priser og lite konkurranse. Omveltningene er med andre ord store.

Motstanden mot den nye reformen har vært overveldende, og kritikken fra publikum dreier seg om frykt for at "privatisering" av NHS vil føre til større sosiale ulikheter og dårligere tilbud for befolkningen som helhet. Lørdag 18.mai demonstrerte 7000 mennesker i London mot nedleggelsen av fire akuttmottak vest i hovedstaden.

Nedleggelsen er begrunnet med de mange ikke-akutte sakene mottaket får, men ansatte mener avgjørelsen først og fremst er for å spare penger. "Å sitte fast i trafikken i en ambulanse etter et slag eller en livstruende ulykke vil dessuten ødelegge overlevelse- og rehabiliteringsratene fullstendig» sa professor i neurologi, Simon Shorvon til BBC under demonstrasjonen.

I et ellers klassedelt samfunn er engasjementet rundt det offentlige helsevesenet  påfallende sterk. Men britene er ikke bare stolte av en tjeneste som tilbyr hjelp til alle. NHS er nemlig verdens femte største arbeidsgiver (etter den amerikanske og kinesiske hæren, McDonalds, og supermarkedkjeden Walmart) med 1.7 millioner ansatte. 

Det er med andre ord mye som står på spill. Når folk flest vil merke de strukturelle endringene i NHS er imidlertid usikkert, og på kort sikt vil pasienter ikke oppleve de store forskjellene. Det tar tross alt lang tid å endre kursen på et så stort skip som NHS.