Prioritering i kommunehelsetjenesten – vi venter og vi håper!

I morgen legger Blankholmutvalget fram sin innstilling om prioriteringer i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Prioritering er uten tvil viktig i dagens helsetjeneste, og er ett av flere tilgjengelige styringsverktøy. For spesialisthelsetjenesten er det enighet om at nytte-, ressurs- og alvorlighetskriteriet skal ligge til grunn for prioriteringene, men egner de seg like godt for kommunehelsetjenesten? Norsk Fysioterapeutforbund er av den oppfatning at kriteriene kun i begrenset grad være anvendbare for den enkelte helsearbeider.

Men hva mener Blankholmutvalget om dette? Blankholmutvalget fikk et viktig mandat, og deres anbefalinger vil kunne få stor betydning for både pasienter og oss som jobber i tjenesten. Derfor venter vi i spenning! Den kommunale helse- og omsorgstjenesten er kompleks i den forstand at den er underlagt kommunal helselovgivning, kommunal politikk og nasjonal trygdelovgivning og føringer. I tillegg er den finansiert fra ulike kilder. Dette kan gi motstridende føringer og bidrar til kompliserte vurderinger. Vi er opptatt av at tjenesten må styres og ledes bedre, og at styringsmekanismene som lov- og avtaleverk, finansiering og organisering må dra i samme retning. Vi opplever ikke at de fullt ut gjør det i dag.  

Alvorlighet, vilkårlighet og sosial ulikhet

Etter at samhandlingsreformen ble innført i 2012 er det en kjent sak at det har vært en økning i antall pasienter med alvorlige og sammensatte helseproblemer i primærhelsetjenesten. Dette skyldes blant annet at liggetiden på sykehus er redusert, samt at det nå foregår mindre spesialisert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Dette har også blitt merkbart hos fysioterapeutene i tjenesten. Og her må det understrekes at behandling av pasienter som kommer inn under alvorlighetskriteriet, er svært ressurskrevende med hensyn til fysioterapeutenes tidsbruk.

Pasienter som prioriteres etter alvorlighetskriteriet er: personer med kort forventet levetid, personer med brått funksjonstap, pasienter med lungeproblemer i akutt fase, nyopererte mv.   

Denne utviklingen har medført at den store gruppen pasienter med kroniske muskel- og skjelettlidelser og sammensatte lidelser har blitt prioritert ned. Mange pasienter som tilhører denne kategorien, mistet i tillegg retten til egenandelsfritak etter at diagnoselisten ble fjernet i 2017.

I forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale, som trådte i kraft 1. januar i år slås det i tillegg fast i paragraf 14 at: Fysioterapeuten skal prioritere henvendelser ut i fra en konkret vurdering av haste- og alvorlighetsgrad. I vurderingen skal det tas hensyn til nasjonale og kommunale prioriteringer, og til hvordan fysioterapeutens totale kapasitet best kan utnyttes.

Avtalefysioterapeuter som har kapasitetsutfordringer er pålagt å prioritere ned pasienter med kroniske muskel- og skjelettlidelser. Siden alvorlighetskriteriet de siste få årene har fått økt betydning og er det mest tungtveiende kriteriet, er vi bekymret for utviklingen vi ser for denne pasientgruppen, da de også har rett til nødvendig helsehjelp, og mange har behov for fysioterapi for å fungere optimalt.

Vi er også svært bekymret for at de nasjonale helsepolitiske satsningsområdene som helsefremmende og forebyggende arbeid ikke blir prioritert når alvorlighetskriteriet i så sterk grad blir utslagsgivende med hensyn til tjenestens ressursbruk.

I lov om kommunale helse- og omsorgstjenester står det at helsetjenesten skal bidra til å fremme sosial trygghet, bedre levevilkårene for vanskeligstilte, bidra til likeverd og likestilling og forebygge sosiale problemer. I praksis er dette vanskelig på grunn av alvorlighetskriteriets forrang.

Og blir dette ytterligere forsterket ved at de ressurssterke pasientene kommer raskere til bedre behandling? En del studier fra Norge og andre nordiske land kan tyde på det. Fra fysioterapitjenesten har vi i tillegg erfart at pasienter med økonomiske ressurser velger å benytte helprivate helsetilbud, i stedet for å stå på venteliste i den offentlige helsetjenesten. Dette kan igjen bidra til sosial ulikhet i helse, da det å komme raskt til behandling svært ofte har betydning for forløpet. Vi ser derfor en motstrid mellom grunnverdier (likeverdige tjenester uavhengig av sosioøkonomisk status mv) og virkeligheten.  

Nytte og ressurs

Skal man gi litt behandling til flere eller optimalt med behandling til færre? Det er et dilemma fysioterapeuter står i til daglig på grunn av ventelistene. Mange av pasientene som henvender seg til fysioterapeut, vil uten tvil ha nytte av oppfølging og behandling. Fysioterapeuter opplever ofte at de kan komme i en «prioriteringsskvis» mellom kriteriene. Alvorlighetskriteriet får forrang foran nytte, og dette går særlig utover de pasientene som på sikt står i fare for stort helsetap. For eksempel pasienter som er, eller står i fare for å bli sykmeldt. Dette er ugunstig både for den enkelte og for samfunnet. Og fordi kunnskap slår fast at det å være i arbeid er viktig for god helse, så mener Norsk Fysioterapeutforbund at pasienter som er eller står i fare for å sykmeldes også bør prioriteres.

Nytte skal ifølge Meld. St. 34 (2015-2016) måles som gode leveår. I følge tall fra Folkehelseinstituttet så er korsrygg- og nakkesmerter viktigste årsak til sykdomsbyrden i befolkningen. Når sykdomsbyrden måles i helsetapsjusterte leveår er det derfor nærliggende å slå fast at hvis nyttekriteriet skal brukes, vil det være fornuftig å bruke ressurser på denne pasientgruppen. Vi både håper og forventer at Blankholmutvalget kommer med anbefalinger som også ivaretar den store gruppen av pasienter med muskel- og skjelettplager og pasienter som har behov for rehabilitering, men som ikke lenger hører hjemme i spesialisthelsetjenesten.

Kommentarfunksjonen er stengt.