Økt bruk av tvang er å gå baklengs inn i fremtiden

Kronikk: Jan Hammer, spesialsykepleier med master i psykisk helsearbeid. Spesialrådgiver ved Blakstad sykehus i Vestre Viken HF
Tonje Lossius Husum, psykologspesialist. professor i psykisk helsearbeid ved OsloMet og forsker ved Senter for medisinsk etikk ved Universitet i Oslo. Medlem i fagrådet til Nasjonalt nettverk for forskning og kunnskapsutvikling på bruk av tvang i psykisk helsevern (TvangsForsk) og psykologforeningens menneskerettighetsutvalg
Erlend Bugge, spesialist i psykiatri, overlege ved Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), leder av Regionalt kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri (SIFER Nord) og TvangsForsk

DEN SISTE TIDEN har både fagfolk, medier, politi og politikere beskrevet «psykiske lidelser» som årsaken til katastrofale hendelser. Flere ser ut til å mene at lovverket er for restriktivt - og at terskelen for bruken av tvang må senkes.

Men vil mer bruk av tvang bidra til et tryggere samfunn?

MINDRE TVANG, MER VOLD? I 2017 ble lov om psykisk helsevern endret, slik at tvangsinnleggelse og tvangsbehandling i all hovedsak bare kunne skje om personen med en psykisk lidelse manglet evne til å fatte beslutninger om egen helse, med andre ord mangler samtykkekompetanse. Etter hendelsene på Kongsberg og Bislett i 2021 har flere hevdet at lovendringen fra 2017 har bidratt til slike tragiske hendelser, fordi lovendringen har høynet terskelen for bruk av tvang.

Det underliggende resonnementet er at altfor mange potensielt farlige personer med psykiske lidelser går rundt i gatene, og at samfunnet må ta tilbake kontrollen ved å stramme inn loven. Resonnementet har en umiddelbar appell: Vi vil alle leve i et trygt samfunn, og innskrenkninger i selvbestemmelsesretten for dem med de alvorligste psykiske lidelsene er en liten pris å betale. Men betyr mer kontroll mindre vold?

TRYGGERE MED MER KONTROLL? Vi lever i et av verdens tryggeste land, og drap er en relativt sjelden hendelse i Norge, med knapt 30 drap per år. Majoriteten av dem, 70–90 prosent, blir begått av personer uten noen alvorlig psykisk lidelse. Utviklingen etter lovendringen i 2017 viser ingen nedgang i bruken av tvang, verken i eller utenfor døgninstitusjoner i psykisk helsevern.

Antallet drap har heller ikke økt siden 2017, og vi har ingen pålitelige tall som viser økt voldsutøvelse fra personer med psykiske lidelser. Det betyr ikke at systemet fungerer optimalt; og tragiske enkelthendelser har avdekket systemsvikt som kan ha hatt avgjørende betydning,

Dette er imidlertid ikke synonymt med at restriktive behandlingstilbud er tryggere eller bedre, kanskje tvert imot.

ØKT FRIVILLIGHET. Flere studier viser til at åpne dører og mindre tvang ved døgnseksjoner ga like god eller bedre sikkerhet, til tross for like høyt belegg og at pasientene var like mye plaget. Heidenheim sykehus i Tyskland er et eksempel. Her tar man imot personer med alle typer tilstander, også dem med en historie fra sikkerhetspsykiatrien. Sengepostene er åpne, og både frivillig innlagte og tvangsinnlagte pasienter kan velge om de vil ta antipsykotisk medisin eller ikke.

Resultatene viser redusert belegg på sengepostene, reduserte antall tvangsinnleggelser og redusert bruk av tvangsmidler. Samtidig viser statistikken at voldskriminaliteten i Heidenheim-distriktet har ligget under landsgjennomsnittet i både 2019 og 2020. Forekomst av vold i et samfunn er en kompleks problemstilling, og erfaringene fra Heidenheim kan ikke ukritisk gjøres gjeldende for Norge. De tyske erfaringene forteller oss likevel at det ikke synes å være noen tett sammenheng mellom grad av tvangsbehandling og antall voldstilfeller.

KAN MAN FORUTSI DRAP? Det korte svaret er nei. Statistiske risikofaktorer for alvorlig vold og drap er svært vanskelig å omsette til å gjelde enkeltpersoner.

En amerikansk studie fra 2011 viste at man måtte ha underkastet 2500 personer med alvorlig psykisk lidelse inngripende behandling for å hindre ett drap. De amerikanske tallene tar utgangpunkt i en drapsrate som i utgangspunktet er langt høyere enn hva vi har i Norge, noe som betyr at man her hjemme kanskje måtte ha satt enda flere under tvang i forbyggende øyemed.

PRISLAPPEN FOR TVANG. Tvangsbehandling, selv utøvd i den beste hensikt, kan innebære vesentlige kostnader for den det gjelder. En undersøkelse fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse viste at mange beskrev alvorlige, og til dels varige skader, av tvang. Dette kan også true psykisk helseverns status i befolkningen, og føre til større motstand mot å søke behandling.

Bruk av tvang i behandling berører viktige rettssikkerhetsmessige og etiske prinsipper. Norge ligger relativt høyt på tvangsstatistikken sammenlignet med andre land, og har flere ganger fått kritikk fra FN for en praksis som utfordrer menneskerettighetene. Tiden er inne for å ta den gjentatte kritikken alvorlig.

Regjeringen har lovet å inkorporere FNs konvensjon for rettighetene til personer med funksjonshemminger (CRPD) i norsk lov. Personer med psykososiale helseutfordringer skal ikke forskjellsbehandles. Det har vært et pågående arbeid over lang tid å bedre deres rettigheter. En reversering av denne utviklingen vil innebære at vi går på tvers av internasjonale føringer, helt uten forankring i et utfyllende kunnskapsgrunnlag.

NYE TILNÆRMINGER. Bruken av tvang berører dilemmaer tilknyttet menneskerettigheter, pasientsikkerhet, pårørendes behov og samfunnssikkerhet. Dagens kunnskap gir ingen holdepunkter for at økt bruk av tvang vil gi bedre behandling eller redusere risikoen for voldsutøvelse i vesentlig grad. Vi vet imidlertid at mange ikke får den behandlingen de bør få innen psykisk helsevern, og at systemer for oppfølging og støtte fungerer til dels svakt.

Samtidig finnes det en rekke tilbud i verden som gir god behandling, og som ivaretar rettighetene til mennesker med psykiske lidelser uten å svekke samfunnsvernet. I fjor ble det publisert to internasjonale rapporter, fra henholdsvis Verdens helseorganisasjon (WHO) og Europarådet, som nettopp oppfordrer myndighetene til å implementere slike tilbud. Flere norske eksempler er nevnt.

Vi er alle enige om målet: Å hjelpe mennesker i nød og verne samtidig om menneskerettighetene og samfunnssikkerheten. Istedenfor å gripe tilbake til bruken av tvang, inviterer vi derfor helsepersonell og politikere til å la seg inspirere av nye tilnærminger som utvikles både internasjonalt og nasjonalt.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 03-utgaven