Klart for fastlege-ordningens «Go-A-Head»!

Kronikk: Linn Okkenhaug Getz, lege og professor ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie og leder av Allmennmedisinsk Forskningsenhet ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU

«GO-A-HEAD» var navnet på Trondheims-studentenes Uke-revy i 1945. I min familie har begrepet senere vært synonymt med nyorientering og skaperkraft etter en mørk epoke. Nå henter jeg det frem og formulerer en visjon: Måtte det forestående regjeringsskiftet fremdrive fastlegeordningens Go-A-Head!

En velfungerende fastlegeordning er fundamentet i en moderne, kostnadseffektiv helsetjeneste. Best for den enkelte borger, ideell for helsetjenestens robusthet og tilpassingsevne, og designet for bærekraftig bruk av velferdsstatens ressurser.

Se også: Skal vi ha en halvmennlegetjeneste?

MOT KOLLAPS. Etter etableringen i 2001 ble fastlegeordningen raskt en suksess, med høy brukertilfredshet, men de senere årene har ordningen møtt problemer. Den statlige grunnfinansieringen har nærmest stagnert, mens overføringene til andre deler av helsetjenesten har skutt i været. Basisøkonomien for næringsdrivende fastleger blir stadig svakere. De må jobbe stadig flere timer for å betjene utgifter til hjelpepersonell, lokaler og utstyr.

I kjølvannet av Samhandlingsreformen (2012) overføres jevnlig flere oppgaver til primærhelsetjenesten. Faglig kunne en slik utvikling ha vært stimulerende, men arbeidsmengden oppleves etter hvert som uhåndterlig, med stress og avmaktsfølelse som en følge. Erfarne spesialister i allmennmedisin forlater faget til fordel for mer beskyttede jobber. De erstattes av uerfarne vikarer – eller av ingen. Situasjonen forverres fra måned til måned.

Vi som har ansvar for medisinstudenter i grunnutdanningen, ser tegn til at hele ordningen kan komme til å kollapse. Og det kan skje raskt – som når en demning brister.

HVA ER GULLET? Den kritiske situasjonen er for så vidt erkjent. Solberg-regjeringen lanserte våren 2020 en Handlingsplan for allmennlegetjenesten. Mange elementer i planen er relevante, men strategien er for overfladisk. For fastlegene fremstår den som et lite plaster på et stort, blødende sår. Det er behov for mer radikal terapi.

Men først: Hva er «gullet» i en velfungerende fastlegeordning? Hva går tapt dersom systemet forvitrer? Kort oppsummert: Tre essensielle premisser for å kunne rangere i toppen blant verdens beste helsesystemer:

• Breddekompetanse i front
• høy kapasitet
• god tilgjengelighet for alle, uavhengig av sosioøkonomisk status.

MASKINFEIL-MODELLEN. En bærekraftig helsetjeneste forutsetter helhetstenking og faglig klokskap i første linje. Her er det mye å hente. I studietiden på 1980-tallet lærte min generasjon leger å betrakte menneskekroppen som en avansert maskin, en organisme som kan sjekkes og fikses med entydige algoritmer. Førti år senere begeistres jeg selvsagt av medisinens mange, tekniske suksesshistorier.

Samtidig er jeg smertelig klar over hvordan maskinfeilmodellen også har ledet oss inn i blindgater. Både leg og lærd bakser med det utdaterte skillet mellom «fysisk» og «psykisk». Medisinske retningslinjer tegner et kart der orienteringspostene er enkeltdiagnoser, mens terrenget ofte utgjøres av pasienter som har flere diagnoser og risikofaktorer, og ikke sjelden sosioøkonomiske belastninger som kompliserer hele bildet. Overforenklede fortolkninger av komplekse helseproblemer koster samfunnet dyrt og bidrar til unødig lidelse og avmakt.

«VIKTIG FOR MEG». Statistisk sett er kontinuerlige lege-/pasient-relasjoner assosiert med bedre helse og redusert dødelighet i en befolkning. Det gir en overlevelsegevinst å kunne oppsøke et legesenter jeg er fortrolig med, og en lege jeg kjenner fra før. Slik legges grunnlaget for god medisinsk praksis. Uavklarte problemer kan håndteres med årvåken «vent og se»-strategi. Alarmerende symptomer identifiseres og utredes raskt.

Jo mer sammensatte plagene mine en dag skulle bli, desto viktigere blir det å møte en kliniker som er trent i å tenke helhetlig og håndtere kompleksitet. En generalist-spesialist som er opptatt av det som er viktig for meg, samtidig som hun holder en stødig hånd på sitt faglige ratt.

Se også: Skal retten til fastlege avhenge av kommunens økonomi?

ÅPENT LYTTENDE? Selv velger jeg en fastlege som holder fingrene vekk fra tastaturet i starten av konsultasjonen. Da er hun åpent lyttende. For øvrig er hun ingen «kundebehandler» som umiddelbart bestiller de laboratorieprøver, bildediagnostikk eller resepter jeg som pasient kan ha tanker om – med mindre hun finner indikasjon for det. I bytte mot egenandelen på 212 kroner tilbyr hun like gjerne noe mer eksklusivt: Personlig dialog med, og selvstendig vurdering hos, en ambisiøs fagutøver som vet at mer medisin ikke nødvendigvis er bedre.

Uhensiktsmessig bruk av medisinske tester og utredninger innebærer ikke bare sløsing med ressurser; det kan også skade meg som pasient. En god fastlege tilbyr sine pasienter de samme tjenester som hun vil ønske for sine egne nære og kjære. Verken mer eller mindre.

FASTLEGEDEMININGEN. Fastlegeordningens betydning for folkehelsen blir ekstra tydelig når det råder unntakstilstand. Da covid-19-pandemien rullet inn over landet, ble utallige porter låst, og helsetjenestens dørterskler fremsto som ganske uoverstigelige. Mange ble urolige. Selv visste jeg at «mitt» legesenter var forskriftsmessig forpliktet til å hjelpe hvis behovet skulle oppstå, bemannet med spesialister med evne til kompleks situasjonsanalyse og rask omstilling. Jeg kjente meg trygg på at fastlegen min sorterte innkommende henvendelser så forsvarlig som situasjonen tillot. Fordi vi kjenner hverandre, hadde jeg tro på konsultasjoner via telefon eller video. Slik kunne både legekontorets og sykehusenes nøkkelpersonale beskyttes mot smitte.

Fastlegedemningen holdt gjennom pandemien, selv om den for lengst hadde begynt å lekke. Soliditeten, og solidariteten i norsk primærhelsetjeneste, bidro sterkt til at vi unngikk pandemiske skrekkscenarier som oppsto i land som er preget av svakere samfunnsstruktur og større sosiale forskjeller.

KAN DET SKJE? Det viktigste enkelttiltaket for å redde fastlegeordningen fra å briste nå, er økt finansiering og betydelig mer enn den omtalte Handlingsplanens 1,6 milliarder kroner – fordelt på perioden 2020–24.

Det behøves høyere basistilskudd for de mange fastlegene som fortsatt vil ønske å være selvstendig næringsdrivende. Pasientlistene må kortes ned for å gi tid til gode kliniske vurderinger, implementering av bedre IT-systemer og tverrfaglig samarbeid.

Samhandlingsreformen skulle i sin tid bli fulgt opp med 2000 nye fastlegehjemler i Norge. Slik gikk det ikke den gangen. Men nå kan det skje.

GO-A-HEAD! Handlingsplanen legger klokelig til rette for flere fastlønnede stillinger for leger som ønsker det, ikke minst for yngre leger. Lederutvikling, god veiledning under spesialistutdanning i allmennmedisin, bedre kvalitetssystemer og økt satsing på teamarbeid framheves. Samtidig har planen hull som tyder på sviktende helhetstenking og utilstrekkelig samhandling departementene imellom. For eksempel savner jeg planer for å ivareta fastlegenes nøkkelrolle i veiledning av medisinstudenter.

I henhold til den nasjonale RETHOS-forskriften (2020) skal medisinsk grunnutdanning i Norge inneholde minst ti ukers veiledet praksis i primærhelsetjenesten. Mange studenter er svært motivert for dette, og gode praksiserfaringer stimulerer nyrekruttering. En annen mangel er at handlingsplanen lover økt faglig kvalitet og mer effektive arbeidsformer, samtidig som den ikke tilrettelegger for at fastleger skal kunne kombinere klinisk praksis med etterspurt forskning.

Masterplanen for fremtidens fantastiske fastlegeordning er med andre ord langt fra ferdig lagt. Go-A-Head!

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 16-utgaven