Vi må sette grenser i pasientens helsetjeneste

Kronikk: Reidun Førde, lege og professor emeritus i medisinsk etikk UiO
Sveinung Stensland, stortingsrepresentant (H)

PANDEMIEN HAR demonstrert verdien av grundig prioriteringsarbeid. Norge har hatt et av de tidligste og mest systematiske prioriteringsarbeidene i verden – med rettferdighet og likebehandling som grunnleggende verdier. Dette griper rett inn i den pågående debatten om ressursfordeling innen helse.

Befolkningen skal motta helsetjenester ut fra sine behov, uavhengig av bosted, alder, kjønn og sosial status. Tre kriterier, vurdert sammen, skal styre tildeling av alle helsetjenester:

• Alvorligheten av tilstanden,
• nytten av tiltaket og
• ressursbruken.

I denne kronikken vil vi drøfte utfordringer for prioriteringsarbeidet ut fra to ulike ståsteder, fra arbeidet med medisinsk etikk og fra et helsepolitisk ståsted.

• Les også: «Radarparet» vil ha ny debatt om prioritering i helsevesenet

HVEM SKAL IKKE FÅ? Prioritering skjer på mange nivå,

• overordnet når politikere fordeler ressursene mellom ulike områder i samfunnet,
• på administrativt nivå i sykehusene og kommunene, og
• på klinisk nivå ved tidsbruk, ventelister og avslag på tiltak pasienten ønsker.

De fire regionale helseforetaksdirektørene utgjør Bestillerforum/Nye metoder, hvor det avgjøres om nye behandlinger skal dekkes av det offentlige. Når nye legemidler mot alvorlige sykdommer ikke blir godkjent, ofte fordi dokumentasjonen av effekten ikke er god nok, skaper det ofte reaksjoner både blant fagfolk og pasienter.

Å prioritere, betyr å si nei til noe for at ressursene skal brukes til andre som også trenger behandling. Når nye kostbare behandlinger innføres, må ressursene tas fra andre. Dette blir sjelden løftet frem i den offentlige debatten: Når behandling som koster mange millioner kroner, tas i bruk: Hvilke tiltak skal da ikke få, eller få, mindre ressurser?

PRESSET. Å si nei, er i dag svært krevende både for leger og helsepolitikere. Mediene, også sosiale medier, har en viktig rolle i å gi pasienten en stemme. Problemet er at det ikke er tilfeldig hvilke stemmer som når frem – og som ikke når frem. I etikkarbeidet ses mange eksempler på at norsk helsevesen strekker seg langt med omfattende behandling overfor enkeltpasienter tross liten eller usikker effekt, men også eksempler på tause tapere, pasienter med sammensatte og kroniske lidelser som ikke får god nok behandling og omsorg.

Dersom man ikke evner å si nei og ingen tar ansvar for helheten, blir det samlede presset på helsetjenesten for stort. Det offentlige helsevesenet bryter sammen.

God prioritering er derfor viktig i et godt og rettferdig helsevesen.

ETIKKEN. I dag kommer mange ekstremt kostbare legemidler på markedet. Siden 2015 har nesten halvparten av legemidlene som er godkjent av The Food and Drug Administration (FDA), vært slike legemidler. Dette skaper nye politiske og etiske dilemmaer: Hvordan skal slike tas i bruk slik at pasienter som har nytte av dette, får tilgang, uten at det sprenger helsebudsjettene og forringer tilbudet til andre pasienter?

Kreft har alltid fått mye oppmerksomhet, kanskje på bekostning av andre sykdomsgrupper med mindre sterke talspersoner, som kronisk obstruktiv lungesykdom (kols), syke gamle, nevrologiske tilstander, psykiatri og rus, også sykdommer med høyt lidelsestrykk.

Legemiddelfeltet har fått mest oppmerksomhet. I klinikken finnes andre ressurskrevende tiltak som lett går under radaren. Overbehandling og overdiagnostikk fortjener mer oppmerksomhet, men klinikere som setter grenser, blir ikke populære. Avslutning av livsforlengende behandling er følelsesmessig og etisk krevende, men her finnes beslutningsstøtte gjennom kliniske etikk-komiteer som også vil ivareta pasientperspektivet.

OVERSTYRING. Norge kan være stolt av sitt prioriteringsarbeid. I et folkestyre er det naturlig at politikere tar til orde for særgrupper eller enkeltpasienter – og at sterke fagfolk slåss for sine pasientgrupper. Utfordringen kommer når sterke pressgrupper vinner på bekostning av andre. Helsebudsjettet blir ikke større av at man overstyrer det løpende prioriteringsarbeidet i helsetjenesten.

Prioritering av vaksiner i koronapandemien skapte sterke følelser hos noen av dem som ikke sto først på listen. Fordi vaksiner er et knapt gode, er det åpenbart at når noen får først, må andre vente. Vaksineprioriteringen ble møtt med stor interesse og skapte offentlig debatt.

Denne debatten gjorde at begrunnelsene for den politisk valgte prioriteringsrekkefølgen var åpne.

POLITISK FORANKRING! Systemet for prioritering av knappe helseressurser kan forbedres, ikke minst i møte med de nye behandlingsformene. Vi ser frem til en grundig evaluering av Beslutningsforum. Det er viktig med en løpende offentlig debatt rundt nye prioriteringsdilemma. I dag finnes ingen fora hvor nye og vanskelige dilemmaer kan drøftes – og slik bygge bro mellom klinikere, beslutningstakere og pasienters erfaringer og perspektiver. Dette er et demokratisk problem.

Koronapandemien setter systemet under press. Et godt offentlig helsevesen har vært avgjørende for kontroll av denne pandemien, og vil være det for de neste. Vi mener tiden er moden for en ny debatt om prioritering som gjerne munner i en ny stortingsmelding.

Skal prioriteringsarbeidet ha legitimitet, må det være faglig fundert, men forankres politisk.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Dagens Medisin, fra Kronikk og debattseksjonen i 10/11-utgaven