«Djevler og detaljer» i beregningen av RHF-enes milliarder

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

NYLIG BLE det lagt frem en ny offentlig utredning med forslag til hvordan basisbevilgningen til helseregionene bør beregnes. Så langt har høringen av NOU 2019: 24 Inntektsfordeling mellom regionale helseforetak (Magnussen-utvalget) skapt overraskende lite debatt – gitt at vi her snakker om fordelingen av over 100 milliarder kroner hvert år. Dette henger kanskje sammen med at det er et krevende dokument, der substansen sitter i mange og til dels vanskelige detaljer. Det kan derfor være nyttig å se nærmere på disse detaljene med et litt overordnet blikk.

Konklusjonen er at dette er et svært grundig arbeid, men også at det fremdeles er et felt med stor usikkerhet.

DAGENS SYSTEM. Grovt sett har helseregionene to inntektskilder; en aktivitetsavhengig del som avhenger av hvor mye – og hva – de gjør, og en basisbevilgning som avhenger av et sett med vekter som skal gjenspeile ulikheter i behov og kostnader. For eksempel vil en helseregion med mange eldre personer trolig ha behov for større overføringer til somatiske tjenester enn en region med relativt yngre befolkning. Alder blir dermed en viktig faktor.

Videre vil noen regioner ha større kostnader knyttet til å tilby tjenester – ikke nødvendigvis fordi de er lite effektive – men på grunn av faktorer som ligger utenfor deres kontroll: En region med spredt bosetting kan ha større kostnader for å dekke samme behov som andre regioner.

Det er en rekke slike variabler som kan påvirke både behovet og kostnadene. Spørsmålene blir da hvilke faktorer man skal ta med – og hvor stor vekt man skal legge på dem.

FORSLAGET. I tillegg til alder foreslår utvalget å legge vekt på sosioøkonomiske forhold, helserelaterte forhold og bosted. Mer konkret betyr dette at regioner med relativt mange uføre, høy dødelighet og mange arbeidsledige, vil få en større overføring per innbygger enn andre regioner.

Det interessante her er ikke bare hvordan man velger nettopp disse variablene, men hvor stor vekt de får. Dette avgjøres ved hjelp av en statistisk analyse der man ser i hvor stor grad de ulike variablene samvarierer med faktisk forbruk av helsetjenester. For eksempel viser en slik analyse at alder og kjønn forklarer 62 prosent av variasjonen i forbruk. Lignende analyser foretas for kostnadsvektene, der man blant annet foreslår at størrelse og bosetting skal være viktige variabler for å beregne kostnader. Videre gjennomfører man disse analysene ikke bare for somatikk, men også for rus/psykiatri.

FORBRUK OG BEHOV. Den observante leser har sikkert oppdaget et mulig sentralt problem: Det man ønsker å måle, er behovet for helsetjenester, men det man bruker i den statistiske analysen, er forbruket av helsetjenester. Et relativt lavt forbruk trenger ikke å skyldes at behovet var lavt, men at tilbudet var dårlig.

Ideelt skulle man ha ønsket en analyse der behov var mer direkte modellert. Man kunne ha valgt å gå i den retningen, men utvalget har konkludert med at det er praktisk vanskelig og statistisk usikkert.

FORKLARER FORSKJELLER. Utvalget mener at en av styrkene med det nye forslaget er at de nå har betydelig bedre data og analyser for å analysere hvilke variabler som er viktige for å forklare forskjeller i behov for tjenester innen rus/psykiatri. For voksne vil eksempelvis andelen av dem som mottar sosialhjelp, være en faktor som påvirker behovet, mens for barn foreslår utvalget å legge betydelig vekt på hvor mange som får tiltak av barnevernet (37 prosent av vekten). Igjen oppstår problemet med å skille forbruk og behov, spesielt når det gjelder barnevernstjenester. Her er det ingen enkel løsning, men det vil være viktig i videre arbeid å undersøke om behovet i større grad kan skilles fra historisk forbruk.

Slik kan man unngå at systemet viderefører eksisterende skjevheter.

USIKKERHET. Når det gjelder kostnadsvektene, er utvalget åpne på at disse er usikre. Dette gjelder spesielt innen rus og psykiatri, der utvalget mener usikkerheten er så stor at man ikke kan konkludere med at kostnadene er ulike mellom regionene.

Samtidig konkluderer man med at det innen somatikk er betydelige uforskyldte kostnadsforskjeller. Dette forklares med variabler som bosettingsmønster, størrelse, forsknings og utdanningsoppgaver. Problemet er at man har langt svakere data på kostnader enn for forbruk. Det er ikke «garbage-in» – «garbage-out» på kostnader, men det er betydelig usikkerhet.

HVA SÅ? Akademikere kan klage på usikkerhet, men beslutningstagere må på en eller annen måte ta en beslutning. Man kan da, som utvalget, konkludere at «vi får gjøre så godt vi kan med den informasjonen vi har». Dette er utvilsomt en nyttig og praktisk tilnærming. Samtidig kunne det ha vært informativt om man foretok noen analyser av den samlede usikkerheten i konklusjonene, gitt de problemene man har med behovsindikatorene – og spesielt kostnadsindikatorene.

Om ikke annet kunne man se hva som bidrar mest til usikkerheten, hvor stor den er samlet, og hva slags ny kunnskap man burde fokusere på i videre analyser.

Dagens Medisin 05/2020, fra Kronikk og debatt-seksjonen