Nyheter for deg som jobber i helsevesenet

 
  • DM Pharma
  • Abonnere
  • Annonsere
  • Kontakt oss
  • Nyhetsbrev
  • RSS
  • Facebook
  • Twitter
  • Ledig jobb
  • Logg inn

Bernie Sanders (t.v), her sammen med tidligere visepresident Joe Biden. Han vil beholde Obamacare, som Elisabeth Warren mener er altfor komplisert. Hun har argumentert for «Medicare for all», og Saunders er langt på vei enig med henne.

Bernie Sanders (t.v), her sammen med tidligere visepresident Joe Biden. Han vil beholde Obamacare, som Elisabeth Warren mener er altfor komplisert. Hun har argumentert for «Medicare for all», og Saunders er langt på vei enig med henne. Foto: NTB/SCANPIX

Overlever Obamacare?

ANALYSE: Presidentkandidatene fra det Demokratiske partiet i USA er uenige om Obamacare bør reformeres eller forkastes til fordel for et enklere system. Samtidig ønsker president Donald Trump å få ordningen fjernet. Vil Obamacare overleve valget neste år?

Annons:

OM SKRIBENTEN

Christer Mjåset er nevrokirurg, forfatter og tidligere fagforeningsleder.

Nå jobber han ved Harvard School of Public Health/Harvard Business School i Boston, USA.

Artikkelen er oppdatert 26.12 kl 17:21 med retting av forkortelsen for Federal Poverty Level - FPL, som var blitt feil noen steder. 

BOSTON, USA: Presidentkandidatene fra det Demokratiske partiet i USA er uenige om Obamacare bør reformeres eller forkastes til fordel for et enklere system.

To fløyer
Samtidig ønsker president Donald Trump å få ordningen fjernet.

Vil Obamacare overleve valget neste år?

Hvordan den amerikanske helsetjenesten bør organiseres, er i ferd med å bli en av de viktigste sakene forut for neste års presidentvalg i USA.

Den fortsatt høye andelen uforsikrede amerikanere har lenge vært en hodepine for politikerne i Washington, men nå er hovedbekymringen til velgerne de stadige økende kostnadene knyttet til å ha helseforsikring.

Dette har samtlige kandidater som stiller til valg for å bli demokratenes neste presidentkandidat, fått med seg. Hver og en har de lansert sin egen helseplan, og generelt sett kan man si at det har dannet seg to grupperinger. En gruppe ønsker å videreutvikle det eksisterende systemet basert på private forsikringstilbydere – en ordning som ble reformert av Barack Obama i 2010 og derfor kalles «Obamacare».

Den andre gruppen ønsker derimot å forkaste «Obamacare» helt eller delvis og erstatte de private forsikringsselskapene med én enkelt offentlig helseforsikringsaktør, en plan som ofte beskrives som «Medicare for all».

For å kunne forstå bakgrunnen for den splittelsen som har oppstått i det demokratiske partiet, bør man kjenne til den historiske bakgrunnen for dagens helsesystem. Her er en kort oppsummering.

“«Medicare for all» vil bety en reell lønnsnedgang for de fleste amerikanske leger”

- Christer Mjåset

Den offentlige helseforsikringens far
Lyndon B. Johnson er i Norge kanskje mest kjent for å være etterfølgeren til John F. Kennedy i presidentstolen, men han var en viktig politiker for amerikansk helsetjeneste.

I 1965, rett etter at Johnson vant valget, kom dagens eksisterende offentlige helseforsikringer på plass:

Medicare er den nasjonale helseforsikringen for alle uføre og for de over 65 år.

Medicaid er finansiert av hver enkelt stat og ment for de aller fattigste i samfunnet.

Det tok tid for de føderale myndighetene i Washington fikk alle stater til å tilby Medicaid. Arizona var den aller siste så sent som i 1987. Det har vært, og er også varierende, i hvilken grad Medicaid tilbys fra stat til stat med de republikanske statene som de mest restriktive. Bakgrunnen er troen på at fri konkurranse i helsemarkedet gir de beste og mest effektive løsningene.

Christer Mjåset
Foto: Arkvifoto

Federal Poverty Level
Kvalifikasjonskravene for Medicaid-tildeling knyttes til inntektsnivå og hvordan dette ligger i forhold til Federal Poverty Level (FPL).

FPL er en sats tilsvarende G-satsen i Norge. Den reguleres hvert år, og 100 prosent FPL er i 2019 for én person 12.490 dollar per år og for en familie på fire 25.750 dollar per år. 

I Texas er voksne med foreldreansvar kvalifisert til Medicaid om man har inntekt opp til 17 prosent av FPL, mens nivået i Massachusetts og mange andre stater i nord ligger på 138 prosent. I mange sørstater tilbys ikke Medicaid overhodet til voksne uten foreldreansvar, mens man i nord har like rettigheter uavhengig av forsørgeransvar.

Hvordan har så amerikanere som ikke omfattes av Medicaid eller Medicaid, fått tilgang til helseforsikring?

Mange har hatt det gjennom arbeidsgiveren sin. Det gjelder først og fremst de høytlønte, men også enkelte lavtlønte i større bedrifter. Flere lavtlønte har likevel måttet ty til det private forsikringsmarkedet der polisene har vært svært dyre og man ikke har vært garantert å få forsikring om man har en kronisk sykdom. Derfor har også mange amerikanere vært helt uten helseforsikring. I 2013 utgjorde det rundt 47 millioner mennesker.

Det var dette problemet Barack Obama ville til livs da han ble president i 2009, og for å få med seg de som ønsket å beholde konkurransen i forsikringsmarked, valgte han å gå for en løsning som inkluderte de private selskapene.

Etter en lang drakamp fikk han vedtatt the Affordable care act – eller Obamacare – der han gjorde det obligatorisk for alle stater å tilby Medicaid til innbyggere med inntekt opp til 138 prosent av FPL, et tiltak som ble kalt «Medicaid expansion».

Samtidig ble det innført obligatorisk krav om privat helseforsikring for alle øvrige amerikanere, noe som ble gjort mulig ved hjelp av skattefinansierte subsidier. Det ble lagt vekt på å gi «premium subsidies» til de som tjener mellom 100-400 prosent av FPL. De som ikke kjøpte forsikring, fikk bøter, noe også enkelte valgte å betale. Resultatet var uansett at andelen ikke-forsikrede amerikanere mellom 18-64 år falt fra 22,3 prosent i 2009 til 13,3 prosent i 2018. I alt 18 millioner flere amerikanere fikk helseforsikring på få år.

«Medicaid expansion» og «Coverage gap»
På tross av disse tallene var republikanerne lite fornøyde. De mente at det føderale nivået ikke kunne pålegge statene å øke utgiftene til helse med «Medicaid expansion» og at ordningen var i strid med grunnloven. De vant til slutt fram med at ordningen måtte være frivillig etter en behandling i amerikansk høyesterett i 2012, og Texas og de andre republikanske statene kunne dermed beholde sine lave Medicaid-nivåer.

Dette gjorde at en stor gruppe med mennesker falt i et «Coverage gap» mellom Medicaid og Obamacare i disse statene: De som tjente for mye til å være kvalifisert for Medicaid og samtidig under 100 posent av FPL, fikk ikke tilbud om å kjøpe de subsidierte Obamacare-polisene. De måtte fortsette å ty til dyre private helseforsikringer på det åpne markedet. Mange lot være.

I 2017 kom det et nytt tilbakeslag for Obamacare. Den republikanskdominerte kongressen besluttet at man ikke kunne pålegge amerikanske innbyggere å kjøpe helseforsikringer, og straffebøtene for ikke å ha helseforsikring ble fjernet helt.

Dette har gjort at antallet uforsikrede amerikanere har økt fra 28,6 til 30,4 millioner det siste året. Målinger som nylig er gjort, viser også at halvparten av de 30 millioner amerikanerne uten forsikring er kvalifisert for Medicaid gjennom «Medicaid expansion», men 2/3 av disse har ikke satt seg inn i rettighetene de har. Denne gruppen har rett og slett ikke vært vant til å ha helseforsikring, og myndighetene har ikke klart å nå fram med informasjon om det komplekse systemet.

Vil beholde Obamacare
Joe Biden var visepresident under Barack Obama og vet hvor mye arbeid som måtte til for å få på plass Obamacare.

Som presidentkandidat til neste års valg, var han tidlig ute med å si at ordningen må beholdes, men at man samtidig må gjøre noe for å favne spesielt de amerikanerne som har falt i «the coverage gap» i de republikanske statene. Bidens løsning, ofte betegnet som «public option», er å tilby denne befolkningsgruppen å kjøpe seg inn i det subsidierte polisemarkedet uavhengig av hvilken stat de bor i.

For mange demokratiske velgere er dette en god løsning, selv om det vil bety økte offentlige utgifter, og Joe Biden har lenge ledet på meningsmålingene. I de siste månedene har imidlertid oppslutningen begynt å falle og er nå nede i 27 prosent.

Rett bak ham ligger det to kandidater som begge har argumentert for «Medicare for all». Elisabeth Warren (23%) og Bernie Sanders (15%) mener Obamacare er alt for komplisert og aldri vil kunne sørge for at amerikanere flest får helseforsikring. Nettopp derfor trenger USA «a single payer system», der de private selskapene blir marginalisert og det offentlige tar over. Her ligger også noe av utfordringen med forslaget deres.

Provisjonsbasert lege-lønn
De private forsikringsaktørene vet de kjemper for sin eksistens og bruker allerede i dag tett oppunder en milliard dollar hvert eneste år på å påvirke politikere og velgere. Og så er det legene. American Medical Association er en mektig samfunnsaktør, og mange i foreningen er engstelige for at et offentlig forsikringsselskap med fullt monopol vil presse ned prisene på helsetjenestene. Når samtidig flesteparten av amerikanske leger får provisjonsbasert lønn, såkalt «fee-for-service», vil «Medicare for all» bety en reell lønnsnedgang for de fleste.

Allerede i dag betaler Medicare og Medicaid lavere satser enn hva de private forsikringsselskapene gjør. Derfor er det mange leger som ikke vil behandle pasienter som har slik forsikring.

Den største utfordringen med «Medicare for all» er likevel hvordan ordningen skal finansieres.

Bernie Sanders har lenge vært tydelig på at det må høyere skatter til. Hans løsning innebærer å hente skatteinntekter fra de aller rikeste amerikanerne og fra de store selskapene, men han vil også å skattlegge vanlige familier. Sanders argument er at de store forsikringsinnbetalingene som arbeidsgiversiden allerede står for på vegne av sine ansatte, vil forsvinne med «Medicare for all». Dermed vil høyere lønninger kunne utligne regnestykket for de fleste familier slik at de går i null.

Men er det så enkelt? Mange tviler på det, og det er kanskje grunnen til at Elisabeth Warren lenge har vegret seg for å svare på hvordan hun ønsker å finansiere «Medicare for all» om hun blir president.

Hennes eneste budskap har lenge vært at hun kun vil signere en lov som senker kostnadene for middelklassefamilier. Hun har sluppet en mer detaljert plan, som ikke overraskende inkluderer formuesbeskatning, skattlegging av store selskaper og finansielle transaksjoner, samt styrking av skatteetaten IRS.

«Did Warren pass the Medicare test?» spurte New York Times kommentator Paul Krugman samme dag og svarte i samme overskrift «I think so». Han trekker frem forslaget om å få alle arbeidsgivere, som i dag betaler helseforsikring for sine ansatte, til å betale inn samme beløp til myndighetene. Mer skeptisk er han til at Warren skal spare mye på å forhandle ned kostnadene på medisiner og konkluderer også med at planen er vel optimistisk.

Klar tale fra Trump
Hva mener så president Donald Trump om helseutfordringene i landet?

En mer eller mindre tydelig pressemelding om hva han ikke ønsker seg, kom 3. oktober i år. Der beskriver Trump det han kaller «Medicare for none» for: “a socialist model that rations care, restricts access, slashes quality, and forces patients onto endless waiting lists.”

Som mange republikanere, benytter Trump anledningen til å spre usikkerhet om hva «Medicare for all» vil bety for folk flest.

Argumentet om at man vet hva man har, ikke hva man får, har stor gjennomslagskraft blant velgerne. Pressemeldingen inneholder ingen løsninger, bare at Trump jobber for sårbare pasientgrupper og god tilgang til helsetjenester. Han tror på valgfrihet – eller «choice» – og argumenterer slik sett på linje med de fleste markedsliberale republikanerne.

Det offentlige er ikke endel av den endelige løsningen på helseutfordringene, og mange trekker fram at Obamacare ikke har klart å «bend the cost-curve» innen helse. På tross av offentlige subsidier fortsetter kostnadene å øke og forventes å nå 20 prosent av BNP i løpet av en tiårsperiode. Hvorfor skal man da forvente at full offentlig styring skal sørge for mindre utgifter til helse?

Et tiltak som derimot kan ha effekt er i følge Trump å innføre større grad av transparens når det gjelder prising av helsetjenester.

I dag er det ikke offentlig hva de ulike helsetjenesteaktørene betales av forsikringsselskapene, og med det betyr det at de med størst markedsmakt også kan prise seg høyere enn andre. Mer transparens vil slik sett kunne gi mer konkurranse, som igjen vil kunne drive ned prisene. Men er det nok til å oppnå bærekraftig utvikling i helsesektoren? Mange tviler på det.

Og mens man venter på at Trump skal definere sin helsepolitikk nærmere, står slaget i den demokratiske leiren. Bør amerikanerne erstatte Obamacare med «Medicare for all» eller skal Obamacare reformeres?

Folk flest jeg snakker med på politisk hold, tror «Medicare for all» potensielt vil kunne splitte de demokratiske velgerne, selv om Bernie Sanders har gjort mye for å gjøre denne «sosialistiske modellen» stueren.

Joe Bidens forslag til løsning, derimot, er mer forenlig med det demokratiske partiets tankesett.

Og Biden vil nok kunne regne med stemmene fra «Medicare for all»-tilhengerne om det er han som blir neste demokratiske presidentkandidat. Den siste måneden har tidligere New York-borgermester Michael Bloomberg meldt seg på presidentracet – også han er en skeptiker til «Medicare for all», men de fleste tror han har startet for sent. Samtidig ser det stygt ut for Bernie Sanders etter at han helt nylig fikk et hjerteinfarkt. Mange mener han rett og slett er for gammel til å bli president. Det gir albuerom for Elisabeth Warren som nå seiler frem som en tydelig utfordrer til Joe Biden.

Kanskje er bølgen av velgere som mister nattesøvnen og utsikten til normal økonomisk situasjon på grunn av nettopp helseutgifter, i ferd med å vokse seg så stor at den bidrar til å snu den markedsorienterte politikken innad i det demokratiske partiet? Den som følger med, får se.

Utfallet vil uansett ha dramatiske konsekvenser for den amerikanske helsesektoren i årene som kommer.

Kommentarer

Nyheter fra startsiden

Organdonasjons-striden

Nyhetsbrev

Vil du abonnere på vårt nyhetsbrev?

Klikk her!