Vi trenger en verdimodell for slagrehabilitering

Innlegg: Asle Giske, siviløkonom, tidligere rådmann og uføretrygdet etter hjerneslag i 2017

I DAGENS MEDISIN 29. januar 2019 tar generalsekretær Tommy Skar i LHL hjerneslag og klikkoverlege Frank Becker ved Sunnaas sykehus opp et viktig tema, nemlig utfordringer som oppstår når ansvaret for slagrehabilitering går fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Det grunnleggende problemet er at slagrehabilitering rundt i landets 422 kommuner varierer sterkt, både i kvantitet og kvalitet.

For å jevne ut forskjellene, har det blitt introdusert pakkeforløp som er styrende for hvordan spesialisthelsetjenesten og kommunene skal gjennomføre slagrehabilitering. Med andre ord en standardisering av det samlede rehabiliteringsløpet. Ideen om pakkeforløp er trolig hentet fra total kvalitetsledelse (TQM), der formålet er – gjennom standardisering av prosesser – å sikre raske gjennomløpstider og null feil. Kurante mål i seg sel, men det er en vesentlig hake ved pakkeforløpsmodellen. Det er forskjell på en Toyota, der TQM har sin opprinnelse fra, og en slagpasient. En Toyota er en Toyota, men en slagpasient kan komme i et vell av ulike varianter.

Dette betyr naturligvis ikke at på tross av denne variasjonen så kan deler av rehabiliteringsprosessen standardiseres. Men som modell er pakkeforløpet – samlet sett – for prosessorientert, og ikke resultatorientert.

DANMARK-MODELLEN. I kronikken ser det ut til at Skar og Becker bygger på pakkeforløpsmodellen, men at de tar denne et hakk videre ved at kommunene skal være pliktige til nøyaktig å følge den videre rehabiliteringen som er skissert opp av spesialisthelsetjenesten – herunder å avsette midler til rehabilitering i sine budsjetter. Vi kan kalle dette for Danmark-modellen ettersom den er inspirert av en studietur til Danmark.

Danmark-modellen legger til grunn at spesialisthelsetjenesten skal utøve kommando og kontroll over kommunene. Ikke bare er dette en dårlig ide å organisere samarbeid på, men den støter også på noen ikke uvesentlige prinsipielle hindringer. Norske kommuner ble primært opprettet for å overføre makt fra hovedstadseliten og utenlandsk innflytelse - der det var et viktig poeng at kommunene skulle være autonome uten statlig styring. Dette prinsippet om kommunes frie rolle ble formalisert gjennom formannskapsloven av 1837, og senere grunnlovsfestet i 2016. Danmark-modellen til Skar og Becker «vil av denne grunn neppe få politisk gehør og anvendelse i Norge.

NULL-SUMSPILL. Både pakkeforløpet og Danmark-modellen er det vi kan kalle null-sumspill, ved at vurderingene ligger rundt hvor punktet der kostnadene skal ligge – i stedet for å vurdere hva slags verdier som blir skapt.

Finnes det andre måter å samordne rehabiliteringsløpet mellom helseforetakene og kommunene på enn pakkeforløp eller Danmark-modellen? Svaret er ja, hvis vi evner å tenke utenfor boksen. For å komme på sporet av noe annet, må vi starte med å stille oss spørsmålet: Hva er målet med det vi styrer med? Jo, det er å skape verdi – der verdi kan uttrykkes som pasientens helsemessige nytte sett i forhold til penger brukt på pasienten.

VERDIBRØK. Dette kan uttrykkes som en brøk: Verdi =pasientens helsemessige nytte/kroner brukt på pasienten. Denne brøken viser hvor effektivt rehabiliteringsforløpet for den enkelte pasient er. Skal modellen fungere, må registrering av data skje opp mot pasienten, det vil si at fokus flyttes fra prosess mot pasient. Dernest må data registreres over hele rehabiliteringsforløpet – uavhengig av hvor det skjer. Dette vil innebære at en får vekk dagens silotenking.

Fra pasientens ståsted er det ikke så relevant å kjenne til hvor mye rehabiliteringen koster, hvor kostnadene oppstår – og hvor rehabiliteringen skjer. Pasienten er opptatt av sin egen helse, det vil si om rehabiliteringen gir resultat. De som står for rehabiliteringen, enten det er kommuner eller spesialisthelsetjenesten, bør være opptatt av hvilke verdier som i sum blir skapt. Da har vi flyttet oss fra et nullsumspill til et pluss-sumspill.

VERDIMODELL. Implementering av en verdimodell krever en del kulturelle og strukturelle endringer, og de kulturelle må være større enn de strukturelle. Modellen er prøvd ut i praksis noen steder både i Sverige og Danmark med lovende resultat.

Konseptet med verdimodellen er utarbeidet av professorene Michael E. Porter og Elizabeth Teisberg, begge tilknyttet Harvard-universitetet. For den som måtte fatte interesse for verdimodellen, anbefaler jeg boken «Redefing Health Care», som i hovedsak har vært inspirasjonskilden til denne artikkelen. Verdimodellen er i prinsippet ikke noe annet enn TQM i sin rette forstand.

Oppgitt interessekonflikt: Artikkelforfatteren har påbegynt arbeidet med en doktorgrad innen helselogistikk, spesifikt inn mot den aktuelle verdimodellen.