Vent på metodevurdering gjennom Nye Metoder

Innlegg: Vebjørn Enger Karlsen, helseøkonom, Oslo

DEBATTEN RUNDT forslaget om å bevilge tre milliarder kroner til to protonsentre er heit, og det er lett å miste oversikten i malstrømmen av retorikk. Behovet for tranparens er i seg selv et argument for at metoden bør gjennomgå vurdering i Nye Metoder.

Her er noen andre grunner:

PASIENTENS GUNST? Et spørsmål om tilbudsstyrt etterspørsel: En lege ved et flunkende nytt protonsenter i Harlem uttalte nylig til New York Times: «What centers need now, are patients, a huge supply of patients».

I private helsemarkeder som i Tyskland og USA konkurrerer både forsikringsselskaper og behandlingstilbydere i stor grad om pasientens gunst. Man har sett tendenser som kan beskrives som et våpenkappløp: Nye metoder implementeres, ikke nødvendigvis fordi de gir forbedring i behandlingseffekt, men fordi metoden er hypet, og man ønsker å tiltrekke seg pasienter ved å tilby den.

BØR METODEVURDERE. Det er en risiko for at behovet for å tjene inn det investerte, eller å redde ansikt, kan gi uheldige insentiver – der verken pasientens beste eller et ønske om å få mest mulig helse ut av hver krone, er styrende. Med hensyn til å tilby evidensbasert praksis og å unngå vikarierende motiver, bør man metodevurdere protonbehandling.

Et spørsmål om små pasientgrupper og innovasjon: I USA har protonbehandling vært FDA-godkjent i 30 år. Forsikringsselskap slutter å inkludere protonbehandling i sine pakker grunnet manglende dokumentasjon på effekt hos pasienter med de vanligste diagnosene, til tross for påviselig god effekt hos barn og på tumorer nær sensitive organer, og sentrene må legge ned.

EFFEKT. Manglende insentiver for å investere i terapier for små grupper og i terapier med svak dokumentasjon er et velkjent problem. For små grupper er det krevende å skaffe statistisk signifikant dokumentasjon på effekt, og for behandlinger i tidlig fase av sykdom, kan den forventede overlevelsen være så lang at det kan ta tiår å dokumentere økt overlevelse.

Med interesse i raskt å kunne tilby behandling og sikre innovasjon for små grupper, har man i Norge bestemt at man både kan betale mer for legemidler for små pasientgrupper med svært alvorlig sykdom – og akseptere svakere dokumentasjon. Samtidig fremskriver man rutinemessig overlevelse eller benytter andre indikatorer på behandlingseffekt.

Som svar på enkelte klinikeres innsigelser: Det godtas hyppig «antikvert teknologi» – fotonstråling – som sammenligningsgrunnlag for å vurdere effekt av nye legemidler, og inkluderer ikke sykmelding i metodevurderinger ettersom vi i Norge ikke ønsker å prioritere folk i arbeid over dem som ikke er det.

PRIRITERINGSDEBATTEN. Metodevurdering av protonsentrene er mulig – til tross for at det dreier seg om små grupper – og bør gjøres for å demonstrere kostnadseffektivitet mot standard behandling.

Et spørsmål om kostnadseffektivitet og prioritering: I mange år så man en budsjett- og kostnadsvekst i helsevesenet som ikke var bærekraftig. Man tok grep for å gjøre også helsevesenet kostnadseffektivt, grep som la grunnen for over 30 år med prioriteringsdebatt og helsereformer i Norge.

Arbeidet har ført til et formalisert system som opererer på bakgrunn av konkrete kriterier for vurdering av hvilke tiltak helsevesenet skal innføre, og hva skattebetalernes penger skal brukes på. Ledende helseøkonomer og politikere har gjentatte ganger argumentert for viktigheten av å holde seg til disse kriteriene.

TILLITEN. Om man tar snarveier i enkelttilfeller, kan man ikke forsvare nødvendigheten av å etterleve myndighetenes krav overfor leverandørene av metodene, og avgjørelsene vil fremstå som arbitrære for klinikere, pasienter og pårørende som ikke får tilgang til behandling. Man svekker tilliten til systemet og delegitimerer prioriteringskriteriene.

Vi burde metodevurdere protonsentrene for å praktisere likhet for loven. Det er ryddig og rettferdig.

ALTERNATIV BRUK? Spørsmålet om metodevurdering er selvfølgelig irrelevant dersom pengene som skal investeres, i utgangspunktet ikke er en del av potten som skal fordeles i helsevesenet. I dette tilfellet skal én milliard gis som en ekstrabevilgning over statsbudsjettet. To milliarder skal derimot gis som lån, og må betales av helseforetakene. Det er vanskelig å se hvordan dette ikke dreier seg om penger som har en alternativ bruk i helsevesenet.

Vi burde metodevurdere protonbehandling for å sikre at fellesskapets helseressurser investeres der de gir mest helse.

Interessekonflikt/tilleggsinformasjon: Artikkelforfatteren er helseøkonom fra UiO og jobber for Bayer, men presiserer at dette innlegget ikke er forfattet på vegne av dem, men at han skriver som interessert helseøkonom.