Legger primærlegene inn for mange pasienter?

Innlegg: Jan Robert Grøndahl, fastlege ved Tranby legesenter og praksiskonsulent ved Medisinsk avdeling, Drammen sykehus
Trygve Kongshavn, fastlege ved Fjell legesenter og PKO-leder i Vestre Viken

ÅRLIG LEGGES cirka 900.000 pasienter inn ved somatiske sykehus. Det er ikke klare tall for hvor mange som innlegges fra primærlege, og det er ulike meninger om hvorvidt primærlegene står for mange unødvendige innleggelser.

UNØDIGE INNLEGGELSER? I en studie som nylig ble publisert i Tidsskriftet, fant vi at cirka halvparten av alle innleggelser til medisinsk avdeling var fra primærlege. Innleggende lege var i 26 prosent av tilfellene fra fastlege, 31 prosent fra legevakt og 24 prosent fra spesialisthelsetjenesten. 18 prosent kom direkte uten legehenvisning.

Tidligere studier har vist at omtrent 20 prosent av primærlegenes innleggelser er unødvendige. Tallet har festet seg hos politikere og sykehusansatte og går igjen i formelle og uformelle diskusjoner om samhandling mellom sykehus og primærhelsetjeneste.

ALTERNATIV? I vår studie fant vi at bare syv prosent var aktuelle for alternativ til innleggelse, som innleggelse på kommunal akutt døgnplass (KAD), kontrolltime på poliklinikk eller hos fastlege om 1–3 dager, oppfølging av hjemmesykepleie eller avventende innleggelsesskriv.

Tidligere studier har basert seg på gjennomgang av sykehusjournalene ved utskriving, mens vi vurderte sykdomsbildet slik det ble beskrevet i innleggelsesskrivene, og vi sammenholdt dette med beskrivelsen av sykdomsforløpet i epikrisene. Vi mener at en forutsetning for å uttale seg om en innleggelse er nødvendig eller ikke, er at man setter seg i den situasjonen fastleger befinner seg i på innleggelsestidspunktet – uten tilgang til verken avansert undersøkelsesutstyr eller kjennskap til det videre forløp.

TREFFSIKKERHET. Sett fra fastlegenes ståsted er syv prosents «unødvendige innleggelser» et relativt lavt tall. Konsekvensen ved ikke å legge inn, kan være svært alvorlig og man legger noen ganger inn «for sikkerhets skyld». Sykehusleger opplever at primærlegene legger inn pasienter unødvendig. Imidlertid utgjør dette likevel en del pasienter, og en reduksjon av dette tallet ville medføre betydelig mindre belastning i sykehusene.

Denne studien viser at relativt få legges inn «unødvendig» og at treffsikkerhet på diagnosen var høy blant henvisninger fra primærhelsetjenesten. Det kunne være spennende å studere videre hvilke faktorer som påvirker valg av innleggelse, hvor mange av innleggelsene som er «garderinger», frykt for å feile, behov for ansvarsdeling, press fra pasienter og pårørende samt tidsfaktoren – kontra ren medisinsk vurdering.

KVALITETSSIKRING? Presset på sykehusene øker, og det synes å være behov for å utvikle faglige verktøy som kan kvalitetssikre valget av innleggelse kontra andre alternativer.

I vår studie testet vi derfor om standardiserte registreringer av vitale parametere og viktige symptomkombinasjoner, slik det gjøres i triagerings-systemene på sykehuset, kunne skille mellom dem som trenger innleggelse og dem som kan klare seg med et alternativ til innleggelse. Til vår overraskelse var disse verktøyene ikke i nærheten av å skille på denne måten.

FAGLIG STØTTE. Vi konkluderer med at det for svært mange medisinske tilstander foreløpig ikke finnes objektive kriterier å identifisere dem som bør innlegges.

Innleggelser fra primærleger til somatiske avdelinger er en viktig del av samhandlingen i helsevesenet. Likevel er det utført få studier og registreringer i dette feltet. Mye av argumentasjonen om unødvendige innleggelser er basert på skjønn og lite relevante studier, og det er en stor mangel på kvalitetshevende tiltak og faglig støtte for primærlegene.

Oppgitte interessekonflikter: Jan Robert Grøndahl har, sammen med Øystein Fossdal og Torgeir Hauge-Iversen, mottatt stipend fra Den norske legeforenings fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Referanser:
1) Grøndahl JR, Fossdal Ø, Hauge-Iversen T, Husebye E, Rosvold EO, Kongshavn T. Innleggelser i medisinsk avdeling – hvem legger inn og hvorfor. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018 May 8. doi: 10.4045/tidsskr.17.0516.
2) Samdata Spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, 2014.
3) Eikeland G, Garåsen H, Jacobsen G. Finnes det alternativer til øyeblikkelig hjelp-innleggelser? Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2355-7. [PubMed]
4) Eriksen BO, Kristiansen IS, Nord E et al. The cost of inappropriate admissions: a study of health benefits and resource utilization in a department of internal medicine. J Intern Med 1999; 246: 379-87. (PubMed)(CrossRef)
5) Lillebo B, Dyrstad B, Grimsmo A. Avoidable emergency admissions? Emerg Med J 2013; 30: 707 - 11. (PubMed][CrossRef])6) Garåsen H, Johnsen R. The quality of communication about older patients between hospital physicians and general practitioners: a panel study assessment. BMC Health Serv Res 2007; 7: 133. (PubMed][CrossRef)
6) Bjørnsen LP, Uleberg O. Akuttmottaket trenger egne spesialister. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135: 1230 - 2. (PubMed][CrossRef)
8) Hanoa R. Hastegradsvurdering og oppfølging i akuttmottak. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 262.(PubMed][CrossRef)
9) Akuttmottak – risikosone for pasientsikkerhet. Oslo: Helsedirektoratet, 2015.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 13/2018